陳紅政 陳紅英 郭宗仁

河南封丘縣人民醫(yī)院腦外科 封丘 453300

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是因?yàn)轱B內(nèi)的動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性出血，常伴有高血壓的特點(diǎn)［1］，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的危急病癥，伴高發(fā)病率、高殘障率、高病死率，嚴(yán)重威脅著中老年人的生命與健康。筆者選取2008-03—2012-06本院神經(jīng)外科收治的95高血壓腦出血患者，根據(jù)出血部位、出血量、年齡、血壓控制情況及臨床癥狀，采取個(gè)體化治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 一般資料 95例高血壓腦出血患者中男59例，女36例；年齡＜60歲12例，60～75歲52例（54．7%），＞75歲31例（32．6%）。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1h～3d，平均12h；殼核出血58例（61．1%），大腦半球皮質(zhì)9例（9．5%），丘 腦15例（15．8%），腦橋6例（6．3%），小腦7例（7．4%）。出血量30～95mL，平均56mL。術(shù)前意識(shí)模糊18例，淺昏迷44例，中度昏迷25例，深昏迷8例。所有患者均有高血壓史。

1．2 外科治療 手術(shù)適應(yīng)證：（1）患者意識(shí)模糊，臨床狀況二級(jí)；（2）臨床出現(xiàn)腦疝征象、臨床狀況三級(jí)患者；（3）在內(nèi)科保守治療中意識(shí)障礙反而逐漸加重并出現(xiàn)局灶性損害體征；（4）大腦半球出血＞30mL，小腦出血＞10mL，橋腦出血＞10mL，中線移位＞8mm，腦室、腦池受壓明顯。

通過(guò)對(duì)患者臨床治療及一般狀況的分析，對(duì)腦出血患者分別采用大骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)、鉆孔擴(kuò)大骨窗和鉆孔血腫碎吸術(shù)等不同的手術(shù)方法。對(duì)出血量大（60～100 mL）、位置較深、中線偏移明顯、昏迷程度較深、有腦疝形成征象及幕下出血患者，采取大骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)，病情嚴(yán)重者可去骨瓣減壓；病情相對(duì)較輕、出血量不太大（＜60mL）、靠近顱骨部位或基底節(jié)區(qū)出血采用小骨窗開(kāi)顱，再用引流管引流，且在引流過(guò)程中采用動(dòng)態(tài)CT 監(jiān)測(cè)頭顱，如血腫量＜5mL 則可以拔管；對(duì)出血量大、年齡較大，并伴較重的內(nèi)科疾病的患者，如心肺疾患、糖尿病、嚴(yán)重腎衰竭等病史的患者采用鉆孔穿刺抽吸術(shù)。血液破入腦室者行雙側(cè)或單側(cè)、經(jīng)額角側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，操作后行腰大池引流。

2 結(jié)果

95例中死亡21例（22．11%），術(shù)后昏迷不清（在院或隨訪超過(guò)3個(gè)月）6例（6．32%），清醒68例，其中偏癱54例，失語(yǔ)36例。術(shù)后大部分患者雖然有一定程度的好轉(zhuǎn)，仍未完全康復(fù)。

3 討論

原發(fā)性高血壓常導(dǎo)致顱內(nèi)的小動(dòng)脈出現(xiàn)病理改變，小血管管壁出現(xiàn)玻璃樣變性或纖維樣變性，導(dǎo)致血管壁的強(qiáng)度降低，形成微小動(dòng)脈瘤，血壓波動(dòng)導(dǎo)致已病變的血管破裂出血。其中豆紋動(dòng)脈破裂出血幾率最高，達(dá)61．1%。通過(guò)外科手術(shù)治療的基本原則是清除病灶血腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生，預(yù)防各種并發(fā)癥。尼占洪等［2］主張超早期手術(shù)，可有效提高生存率并降低其致殘率。而反對(duì)者認(rèn)為腦出血不是一次性出血，而是逐步出血，超早期手術(shù)二次出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。

筆者認(rèn)為，患者間存在個(gè)體差異，手術(shù)時(shí)要綜合考慮，個(gè)體化治療，有一定的針對(duì)性，不能因年齡因素或其他并發(fā)癥而放棄手術(shù)治療。同樣，手術(shù)時(shí)根據(jù)患者的不同情況選取不同的手術(shù)方式也是非常重要的。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)主要用于出血量較大，位置較深，意識(shí)程度較重，病情危重的患者，但因其創(chuàng)傷大，需全身麻醉，在清除病灶的同時(shí)不可避免的對(duì)機(jī)體造成損傷，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血也較多，水腫反應(yīng)也較重，很多患者術(shù)后病情加重也較常見(jiàn)，病死率較高。本文病死率為31．7%，存活患者的預(yù)后也相對(duì)較差。微創(chuàng)手術(shù)適用于病情相對(duì)較輕、出血量相對(duì)較小的患者，在操作中因其定位準(zhǔn)確，簡(jiǎn)便快捷，創(chuàng)傷較小，操作部位多選用功能的啞區(qū)，對(duì)周?chē)M織的創(chuàng)傷較小，因此，可提高治愈率和降低病死率。缺點(diǎn)就是術(shù)中視野范圍較小，深部止血困難，再出血幾率相對(duì)較高。

通過(guò)研究不同的手術(shù)方式及其臨床效果，筆者認(rèn)為年齡、并發(fā)癥等不是關(guān)鍵因素，有效預(yù)防才是治療的關(guān)鍵。腦部出血病灶任其發(fā)展會(huì)產(chǎn)生急性壓迫、繼發(fā)水腫及對(duì)周?chē)X組織的化學(xué)刺激，一旦受影響的腦神經(jīng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)損害，就會(huì)出現(xiàn)永久的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，甚至危及生命，因此，對(duì)病情持續(xù)加重的昏迷患者，應(yīng)盡早手術(shù)；而對(duì)出血量不大，或出血量雖大，意識(shí)狀態(tài)較好，未出現(xiàn)腦疝征象的患者不必在超早期內(nèi)治療。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)選在起病6～7h后盡快進(jìn)行，這樣既可降低術(shù)后二次出血的幾率，又可在腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷之前清除病灶，達(dá)到較為理想的臨床效果［3］。腦出血并發(fā)癥相對(duì)較多，如再出血、肺部及泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍或出血、腦心綜合征、腦積水、繼發(fā)性癲癇，水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等是本病死亡的主要因素。另外，術(shù)后血壓的調(diào)控也是患者預(yù)后的關(guān)鍵，在臨床治療中應(yīng)認(rèn)真觀察，詳細(xì)總結(jié)?；颊呱笜?biāo)的檢測(cè)，藥物的合理應(yīng)用及術(shù)后良好護(hù)理也是影響預(yù)后的重要因素。

總之，在高血壓腦出血的外科治療及術(shù)后治療、護(hù)理方面還有很多不確定的因素，需要大量的臨床研究及科學(xué)總結(jié)。

［1］包鐵柱，趙程欣．高血壓腦出血外科治療進(jìn)展［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（31）：5-7．

［2］尼占洪．超早期外科治療高血壓性腦出血［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（9）：84-85．

［3］李士月，于新，劉宗惠，等．立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效與死亡相關(guān)因素分析［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2001，8（3）：150．