張紀(jì)衛(wèi) 劉子彬

LASIK術(shù)后角膜外傷診治分析

張紀(jì)衛(wèi) 劉子彬

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（1aserinsitu keratomi1eusis，LASIK）作為一種有效、快捷的近視治療方法，已被越來(lái)越多的人群認(rèn)可并接受。其具有手術(shù)效果確切、安全性高、術(shù)后反應(yīng)時(shí)間短、視力提高明顯等優(yōu)點(diǎn)。但作為一種手術(shù)治療方法，同時(shí)也存在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[1]，隨著接受此手術(shù)治療人群的增加，術(shù)后角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥也有所增加[2]?，F(xiàn)對(duì)因眼外傷致LASIK術(shù)后角膜瓣移位患者的診治情況作一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008-01—2013-01臨安市人民醫(yī)院收治的因眼外傷致LASIK術(shù)后角膜瓣移位的46例患者（46眼），男31例，女15例，年齡18～42（25.4± 1.2）歲。其中最短距LASIK術(shù)后3h，最長(zhǎng)距LASIK術(shù)后10年。發(fā)病至來(lái)院就診時(shí)間1h～1個(gè)月；就診時(shí)視力0.05～0.1者38例，0.1～0.2者5例，0.3～0.5者3例；其中45例患者患眼角膜刺激癥狀明顯，疼痛、畏光、流淚及混合充血，角膜瓣水腫、移位皺褶或翻轉(zhuǎn)，另1例患者傷后1個(gè)月就診時(shí)無(wú)明顯角膜刺激癥狀，角膜瓣呈畸形愈合；8例患者出現(xiàn)不同程度角膜上皮植入。

1.2 治療方法 患者就診后確診為角膜瓣移位，及時(shí)在顯微鏡下行角膜瓣移位復(fù)位術(shù)，倍諾喜表麻下常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器小心開(kāi)瞼，以林格液25m1（20萬(wàn)U阿米卡星/500m1）沖洗結(jié)膜囊。虹膜恢復(fù)器沿著角膜瓣邊緣或游離處創(chuàng)口從板層角膜上鈍性分離，移位范圍較少者以虹膜恢復(fù)器輕輕刮掻角膜瓣基質(zhì)床及角膜瓣基底，隨后大量林格液沖洗，防止異物及上皮殘留；移位范圍較大者將角膜瓣全部分離，刮掻后再次沖洗；上皮植入明顯者，刮掻角膜基質(zhì)床時(shí)較前稍加用力，沖洗后海綿棒棉簽吸凈角膜基質(zhì)床水分后于0.01%絲裂霉素C棉片濕敷2min；角膜瓣皺褶明顯者，用虹膜恢復(fù)器將角膜瓣完全展開(kāi)，必要時(shí)用0.9%氯化鈉溶液將明顯皺褶角膜泡軟后再?gòu)?fù)位；所有患眼角膜瓣均對(duì)位平整，海綿棉簽吸干瓣下水分并撫平，復(fù)位后虹膜恢復(fù)器整理角膜瓣邊緣，吸出瓣下水分，使角膜瓣與基質(zhì)床完全黏附。術(shù)后對(duì)移位1/3以上患者行患眼加壓包扎，術(shù)后第3天打開(kāi)包扎帶改為戴角膜接觸鏡，同時(shí)給予可樂(lè)必妥眼液及氟美瞳眼液滴術(shù)眼4次/d，持續(xù)1周；其他患者戴角膜接觸鏡，第3天取出，余治療同上。

1.3 結(jié)果 術(shù)后第3天，1例患者視力提高至0.3，23例提高至0.5，13例提高至0.6，9例提高至0.8；角膜瓣均復(fù)位良好，無(wú)再皺褶、移位，無(wú)明顯角膜刺激癥。術(shù)后1周，1例視力提高至0.4，42例提高至0.8～1.0，3例提高至1.2，角膜刺激癥均完全消失。1例出現(xiàn)角膜上皮植入患者治療1周后復(fù)查無(wú)再角膜上皮植入，視力提高至0.8。隨訪1個(gè)月，所有患眼角膜瓣均復(fù)位良好、無(wú)角膜上皮植入。

2 討論

LASIK作為一種風(fēng)險(xiǎn)小、安全性高及其可預(yù)測(cè)性治療近視的最有效方法，在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展十余年，術(shù)后患者視力得到良好的矯正。其治療原理是應(yīng)用準(zhǔn)分子激光切削角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)（相當(dāng)于去除一凸透鏡）使至變平，屈光力減弱，從而達(dá)到矯正近視[3]。隨著LASIK術(shù)式的推廣及普及，較多的年輕近視患者選擇LASIK作為治療近視摘掉眼鏡的最佳途徑，同時(shí)不可避免出現(xiàn)一些與其相關(guān)的并發(fā)癥，其中角膜瓣移位已引起越來(lái)越多的重視[4]。

角膜瓣移位是LASIK術(shù)后外傷中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)行急診角膜瓣復(fù)位術(shù)，手術(shù)治療的關(guān)鍵是術(shù)中徹底清除層間增生上皮細(xì)胞及異物，并進(jìn)行良好的角膜瓣復(fù)位。在治療角膜瓣移位過(guò)程中應(yīng)注意：（1）在開(kāi)啟角膜瓣時(shí)應(yīng)沿著角膜切線方向輕輕掀起，避免角膜瓣、基質(zhì)床的二次損傷，為角膜瓣的良好復(fù)位做好前提。（2）術(shù)前、術(shù)中應(yīng)以大量等滲液體沖洗結(jié)膜囊、角膜瓣下、基質(zhì)床，防止異物殘留同時(shí)可將黏附松散的上皮細(xì)胞去除，減少上皮植入的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中仔細(xì)清除角膜瓣下、基質(zhì)床上異常增生的上皮細(xì)胞，可通過(guò)虹膜恢復(fù)器輕輕刮掻；對(duì)已經(jīng)明顯存在上皮植入者，可在搔刮后使用0.01%絲裂霉素C濕敷2min，均可有效去除植入的上皮。（3）術(shù)畢時(shí)應(yīng)充分吸干角膜表面、角膜瓣邊緣的水分，讓角膜瓣邊緣盡可能完全貼緊基質(zhì)床，避免上皮細(xì)胞沿此向?qū)娱g生長(zhǎng)；對(duì)于角膜瓣邊緣損傷者，可根據(jù)貼附程度，決定術(shù)后包扎方式。（4）術(shù)后對(duì)角膜瓣移位明顯、角膜翻轉(zhuǎn)患者給予適當(dāng)加壓包扎2～3d，可以使角膜瓣貼附更好，還可防止眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)眼瞼對(duì)角膜瓣緣的摩擦。同時(shí)進(jìn)行必要的抗感染等治療，防止感染、減輕角膜水腫。

LASIK手術(shù)是一種有創(chuàng)治療方式，不可避免對(duì)角膜生理、解剖、功能產(chǎn)生一定影響。首先，在切削角膜瓣時(shí)必定會(huì)損傷角膜神經(jīng)纖維，導(dǎo)致角膜感知閾值升高、敏感性下降，削弱角膜及眼部的防御機(jī)制功能[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，角膜知覺(jué)在術(shù)后2周內(nèi)的角膜中央及顳側(cè)下降尤為明顯，知覺(jué)愈合是由切斷的基質(zhì)中神經(jīng)纖維再生開(kāi)始，大約需要6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間[6]。在此期間，角膜因神經(jīng)纖維缺失，角膜失去神經(jīng)因子的營(yíng)養(yǎng)作用，導(dǎo)致角膜修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，角膜瓣固定不堅(jiān)固[7]。其次，在LASIK術(shù)中角膜瓣無(wú)需縫合固定，角膜瓣邊緣與基質(zhì)床存在一定間隙[8]，此間隙消失需要一段時(shí)間，當(dāng)在修復(fù)過(guò)程中，遭遇外力作用時(shí)，很容易撕脫，導(dǎo)致角膜瓣移位。最后，有報(bào)道稱LASK術(shù)后1d角膜上皮細(xì)胞覆蓋角膜瓣邊緣傷口，術(shù)后7d角膜瓣與基質(zhì)床之間形成接連牢固的上皮栓，角膜瓣與基質(zhì)床之間的牢固愈合則需較長(zhǎng)時(shí)間[9]。研究表明，LASIK術(shù)后3mo角膜瓣與基質(zhì)床之間的界面基質(zhì)細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，但活性程度降低，術(shù)后6mo基質(zhì)細(xì)胞及形態(tài)和數(shù)量均恢復(fù)正常，但角膜瓣與基質(zhì)床并未牢固黏附[10]。由此可見(jiàn)，LASIK術(shù)后當(dāng)眼部受到外力侵害時(shí)，較為脆弱的角膜及角膜瓣受傷風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。

綜上所述，為減少LASIK術(shù)后角膜瓣的損傷，提高預(yù)后視力，在LASIK術(shù)前應(yīng)告知患者可出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)如何避免，尤其是運(yùn)動(dòng)員、戰(zhàn)士等群體；術(shù)后若出現(xiàn)眼外傷應(yīng)及時(shí)正規(guī)就診，減少因就醫(yī)不及時(shí)引起角膜瓣的進(jìn)一步損害；角膜瓣移位后行復(fù)位手術(shù)要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，應(yīng)有一定的LASIK手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

[1]楊渝華,方鋼．LASIK治療近視的并發(fā)癥臨床分析[J]．重慶醫(yī)學(xué),2004, 33(2):279-280．

[2]李培高,張憲敏,王偉,等．與角膜瓣有關(guān)的LASIK并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J]．眼視光學(xué)雜志,2002,4(2):90-91．

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[10]闞丹,劉漢強(qiáng)．LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的發(fā)生與治療[J]．國(guó)際眼科雜志,2007,7(5):1390-1392．

2013-06-28）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

311300 臨安市人民醫(yī)院眼科（張紀(jì)衛(wèi)）；余杭區(qū)中醫(yī)院眼科（劉子彬）