應(yīng)海平 黃小萍

隱源性機(jī)化性肺炎11例臨床分析

應(yīng)海平 黃小萍

隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是指無明顯致病原（感染）或其他臨床伴隨疾病（如結(jié)締組織疾?。┧霈F(xiàn)的機(jī)化性肺炎（organizing pneumonia，OP），是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitia1 pneumonia，IIP）的一個(gè)亞型，主要侵犯肺泡腔、肺泡管、小氣道以及肺間質(zhì)。COP在臨床上屬于少見病，缺乏特異性表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)又類似肺炎、腫瘤等，故臨床誤診率較高。本文對(duì)11例COP患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、病理特點(diǎn)以及治療和轉(zhuǎn)歸等作一回顧性分析，旨在提高對(duì)COP的診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-08—2013-08我院收治的COP患者11例，其中男4例，女7例，年齡48～75歲，平均58.9歲；病程0.5～2個(gè)月。所有患者均得到組織病理學(xué)標(biāo)本證實(shí)，并除外引起OP的相關(guān)疾病。其中經(jīng)皮肺穿刺活檢6例（54.5%），經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢（TBLB）2例（18.2%），經(jīng)外科手術(shù)獲得肺組織標(biāo)本3例（27.3%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽11例（100%），活動(dòng)后氣促4例（36.4%），發(fā)熱3例（27.3%），另有痰中帶血及胸部緊束感各1例（9.1%）；肺部聞及濕啰音5例（45.5%），爆裂音2例（18.2%），未見杵狀指。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 9例（81.8%）入院時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，2例（18.2%）增高（＞10.0×109/L），紅細(xì)胞沉降率（ESR）增高7例（63.6%），C反應(yīng)蛋白（CRP）增高6例（54.5%）。其中9例患者接受了肺通氣和彌散功能檢查，限制性通氣功能障礙3例，阻塞性通氣功能障礙及混合性通氣功能障礙個(gè)1例，余5例有輕度的彌散功能障礙。

1.4 影像學(xué)檢查 均行胸部CT檢查，病變位于雙肺多發(fā)的7例（63.6%），累及兩下肺為主，表現(xiàn)為靠近胸膜的實(shí)變影或斑片影，邊界模糊，密度不均，伴有支氣管充氣征，其中5例肺部病變出現(xiàn)游走；病變位于單肺多發(fā)的1例，病變累及右肺下葉及中葉，CT表現(xiàn)與雙肺多發(fā)的相似；病變位于單肺單發(fā)的3例，其中2例表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，1例表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)。胸部CT檢查均未見胸腔積液，未見縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。

1.5 病理檢查 肺組織在光學(xué)顯微鏡下主要表現(xiàn)為：肺泡腔內(nèi)有機(jī)化性肉芽組織增生，部分肺泡間隔增寬伴纖維組織增生，伴部分炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，符合OP改變。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 3例患者胸部CT表現(xiàn)為肺部單發(fā)結(jié)節(jié)或磨玻璃樣結(jié)節(jié)，經(jīng)外科手術(shù)肺葉切除而得到治愈；另8例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療（其中5例為口服潑尼松30mg/d；3例初始治療為靜脈滴注甲基潑尼松龍40mg/d，5～7d后改為口服潑尼松30mg/d），均對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，癥狀改善明顯，復(fù)查胸部CT提示病灶較前吸收后出院隨訪。糖皮質(zhì)激素治療療程均在6個(gè)月以上。隨訪中1例患者停藥后2個(gè)月出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，重新給予潑尼松口服后好轉(zhuǎn)。

2 討論

OP是以肺泡內(nèi)和肺泡管中、細(xì)支氣管及細(xì)支氣管肺泡腔內(nèi)肉芽組織栓形成、填塞為特征的一種疾病[1]。產(chǎn)生OP的病因很多，包括感染、藥物、結(jié)締組織病以及多種系統(tǒng)性疾病。2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATS/ERS）發(fā)表的IIP國(guó)際共識(shí)中，建議將特發(fā)性的OP命名為COP，而與其他疾病相關(guān)的OP則稱為繼發(fā)性O(shè)P，并按照發(fā)病率的高低，將COP排列在IIP的第3位[2]。COP的診斷需要同時(shí)滿足兩個(gè)要求，既要病理學(xué)上的OP，又要結(jié)合臨床及其他資料排除任何已知的或相關(guān)的疾病，才能得出診斷。

文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，COP的發(fā)病年齡可波動(dòng)于20～80歲，以40～60歲多見，男女基本相當(dāng)，多為亞急性起病，病程多在3個(gè)月以內(nèi)，病情較輕，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、活動(dòng)后氣促以及乏力、體重下降等全身癥狀，上述癥狀多在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展，而胸痛、咯血、咳大量膿痰則不常見。查體肺部可聞及濕啰音和爆裂音。因COP患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故容易被誤診為肺部感染，在疾病初期往往經(jīng)過1種以上抗生素治療。COP的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也缺乏特異性，通常會(huì)有ESR及CRP的增高，血白細(xì)胞增多、血小板增多等不常見。肺功能檢查常提示為限制性通氣功能障礙和彌散功能降低，約90%患者出現(xiàn)低氧血癥。本組11例患者，平均年齡58.9歲，亞急性起病，主要表現(xiàn)為咳嗽、活動(dòng)后氣促、發(fā)熱等，肺部聞及濕啰音或爆裂音，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多不高，ESR和CRP增高，肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

CT檢查，尤其是高分辨率CT檢查是診斷COP、評(píng)估病情的重要依據(jù)。ATS/ERS 2002年的共識(shí)中提到：COP的CT特征表現(xiàn)為實(shí)變影和磨玻璃樣影，局限性實(shí)變影可伴輕度支氣管擴(kuò)張；多分布于胸膜下或支氣管旁，也可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)影；下肺累及常見。李惠萍等[5]總結(jié)了25例COP的影像學(xué)改變，認(rèn)為具有“五多一少”的特點(diǎn)：（1）多態(tài)性；（2）多發(fā)性；（3）多變性；（4）多復(fù)發(fā)性；（5）多雙肺受累；（6）少見蜂窩肺。本組11例患者的CT表現(xiàn)中，有8例表現(xiàn)為多發(fā)的實(shí)變影或斑片影，邊界模糊，密度不均，7例有雙肺受累，5例肺部病變出現(xiàn)游走，另有2例表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，1例表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺部影像學(xué)表現(xiàn)符合COP的改變。國(guó)外曾有文獻(xiàn)報(bào)道，COP的特征性CT表現(xiàn)為反暈癥，即磨玻璃樣病變周圍包繞環(huán)形或新月形實(shí)變[6]，但本組患者未見類似特征性表現(xiàn)，且國(guó)內(nèi)未見類似報(bào)道。

COP的診斷除需要臨床資料和影像學(xué)特征支持外，尚需有OP的病理學(xué)依據(jù)。肺組織的取材方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、TBLB、胸腔鏡肺活檢以及開胸肺活檢等。其中經(jīng)皮肺穿刺活檢和TBLB具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等特點(diǎn)而被廣泛接受，其缺陷為活檢的組織較小，陽(yáng)性率低，因此即使活檢標(biāo)本陰性也不能排除COP的可能，此時(shí)往往需要胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢來明確診斷。OP的病理學(xué)特征為：病變呈斑片樣分布，呼吸性細(xì)支氣管及以下的小氣道和肺泡腔內(nèi)有機(jī)化性肉芽組織增生，形成Masson小體，肺泡壁和肺泡間隔內(nèi)可見以單核細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，肺組織結(jié)構(gòu)正常，鏡下病變表現(xiàn)單一，均勻一致，嚴(yán)重的纖維化和蜂窩肺少見。本組11例患者中有6例通過經(jīng)皮肺穿刺活檢，2例通過TBLB，3例通過開胸肺活檢獲得病變組織，病理檢查均符合OP的改變。

糖皮質(zhì)激素是目前COP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其主要作用是抑制炎癥和免疫過程，減少滲出，抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞因子釋放等。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)糖皮質(zhì)激素的劑量和療程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組患者中有8例接受糖皮質(zhì)激素治療，5例為口服潑尼松30mg/d，另3例初始治療為靜脈滴注甲基潑尼松龍40mg/d，5～7d后改為口服潑尼松30mg/d，均達(dá)到治療效果。筆者認(rèn)為，對(duì)于臨床癥狀輕，病變范圍小的COP患者可考慮小劑量口服糖皮質(zhì)激素，而對(duì)于臨床癥狀較重，病變范圍較廣的患者宜靜脈-口服序貫給予糖皮質(zhì)激素治療；糖皮質(zhì)激素的療程宜6個(gè)月以上，療程過短可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后糖皮質(zhì)激素治療仍然有效。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療COP有效[7]，其作用機(jī)制尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，COP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)COP的診斷有一定的提示作用，確診COP尚有賴于病理檢查。但僅僅依靠病理不能得出診斷，需要臨床、影像、病理3者結(jié)合才能確診。糖皮質(zhì)激素治療對(duì)COP有良好療效，COP患者預(yù)后較好。

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2014-01-14）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

315010 寧波市第一醫(yī)院呼吸科