王波，王顯

1 臨床資料

患者女性，91歲，因“間斷頭暈10年，伴惡心、嘔吐3天”于2012年7月10 入院。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，遂轉(zhuǎn)入CCU病房。既往高血壓病20余年，目前口服纈沙坦氨氯地平1片，富馬酸比索洛爾5 mg 1/晚，間斷服用約一年。入院查體：神志清，脈搏31 次/分，呼吸18 次/分，血壓170/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率31 次/分，心律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)指凹性水腫。入院后心電圖：心律失常 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。入院診斷：①心律失常、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；②高血壓病3級(jí) 極高危；③陳舊性腦梗塞。入院后查血尿便常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)均正常，D二聚體＞1000 ug/ml（正常＞300ng/ml）。腦鈉肽（BNP）548 pg/ml。入院后立即在導(dǎo)管室行臨時(shí)起搏器置入術(shù)，起搏器感知、起搏良好，起搏頻率55 次/分，患者頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。密切觀(guān)察患者心電監(jiān)護(hù)示自主心律，未見(jiàn)起搏心律，復(fù)查心電圖為竇性心律。于48 h后撤出起搏電極，拔出右股靜脈鞘管。2 d后患者再次出現(xiàn)頭暈，心電圖示：仍為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。心率31 次/分，再次于右股靜脈穿刺行臨時(shí)起搏器置入術(shù)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。心電監(jiān)護(hù)示臨時(shí)起搏器完全起搏。 4 d后出現(xiàn)右下肢腫脹，局部皮膚顏色發(fā)暗，未訴下肢疼痛，急查下肢血管超聲示：右股總靜脈、股淺靜脈、右側(cè)髂靜脈、下腔靜脈均可見(jiàn)圍繞起搏導(dǎo)絲的血栓。 如拔出臨時(shí)起搏電極及右股靜脈鞘管，血栓脫落可能性大，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，預(yù)先給予置入永久起搏器及置入下腔靜脈濾器，再拔出右心室臨時(shí)起搏電極及右股靜脈鞘管。于當(dāng)日9點(diǎn)在導(dǎo)管室行永久起搏器植入術(shù)，置入VVI永久起搏器。永久起搏置入后，從左側(cè)股靜脈給予右側(cè)股靜脈、股淺靜脈、右側(cè)髂靜脈、下腔靜脈造影，結(jié)果可見(jiàn)明顯血栓影，緩慢后撤右股靜脈臨時(shí)起搏電極至右腎靜脈下，置入靜脈濾器至下腔靜脈成功后，拔除右股靜脈臨時(shí)起搏電極及右股靜脈鞘管，電極肉眼可見(jiàn)血栓形成，再次造影顯示血栓仍存在，未脫落至下腔靜脈。右側(cè)臨時(shí)起搏器置入處無(wú)紅腫、滲血、滲液，及右側(cè)下肢腫脹情況。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能、D-二聚體、血常規(guī)?？紤]到患者高齡給予抗凝而不溶栓，給予低分子肝素鈣注射液5000 iu皮下注射1/12 h，2 d后發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋下有少量滲血、局部皮膚顏色變暗，將低分子肝素用量調(diào)整為半量繼續(xù)抗凝治療，經(jīng)14 d嚴(yán)密觀(guān)察，患者起搏器囊袋局部血腫消失，永久起搏器工作正常，無(wú)任何不適出院。

2 討論

患者心電圖示心律失常，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心率31 次/分，伴有頭暈等臨床表現(xiàn)，有臨時(shí)起搏器的適應(yīng)癥。然而對(duì)于起搏器留置期間的并發(fā)癥有很多因素，其中下肢深靜脈血栓的發(fā)生更另人擔(dān)憂(yōu)。此病例，有以下幾點(diǎn)高危因素促使深靜脈血栓形成：①高齡女性，活動(dòng)過(guò)少；②臨時(shí)起搏器導(dǎo)管對(duì)深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，從而引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，誘發(fā)血栓形成；③起搏電極可直接誘發(fā)纖維蛋白的生成、增加血細(xì)胞的吸附，導(dǎo)致血栓形成[1]。針對(duì)血栓形成無(wú)論是溶栓還是抗凝，對(duì)于剛剛置入成功的永久起搏器來(lái)說(shuō)，都面臨起搏器囊袋嚴(yán)重出血、甚至發(fā)生起搏器感染之危險(xiǎn)?；颊哐ㄐ纬珊?，先穩(wěn)妥的給予安置永久起搏器后，再植入下腔靜脈濾器，然后安全的將臨時(shí)起搏導(dǎo)管拔出，有效預(yù)防血栓脫落，并在后續(xù)的治療中給予低分子肝素抗凝，雖出現(xiàn)了一過(guò)性囊袋滲血，但將低分子肝素減半量后癥狀消失，最后痊愈出院。

起搏器在臨床中應(yīng)用越來(lái)越多，針對(duì)起搏器的并發(fā)癥，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高起搏器患者的生活質(zhì)量，明確手術(shù)適應(yīng)癥，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理并發(fā)癥，更好的為臨床服務(wù)。在實(shí)施經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)起搏器給以肝素治療對(duì)于降低深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)率是安全有效的[2]。對(duì)于起搏電極易被血栓纏繞的患者，隨時(shí)可能出現(xiàn)血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早將起搏電極撥出，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)先安置下腔靜脈濾器，能有效預(yù)防肺栓塞并優(yōu)于單純的抗凝、抗栓治療[3,4]。

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