邢春瑤，冷維春，周家文

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130033）

細(xì)胞凋亡是基因調(diào)控下的細(xì)胞程序性死亡，是機(jī)體維持生長(zhǎng)發(fā)育、正常生理功能及清除受損細(xì)胞的需要[1]。在正常生物體內(nèi)，細(xì)胞凋亡與增值處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦這種平衡被打破就會(huì)造成多種疾病的發(fā)生。已有研究表明，惡性腫瘤的發(fā)生與原癌基因的激活、抑癌基因的失活、環(huán)境因素、遺傳因素等多種因素有關(guān)。隨著長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)細(xì)胞凋亡的深入研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞凋亡的受阻與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)生率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌。在中國(guó)，近20年宮頸癌的發(fā)病率逐年增加，且呈年輕化趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究表明，宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞凋亡機(jī)制的紊亂密切相關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)，Bcl－2基因和Survivin基因的表達(dá)產(chǎn)物是強(qiáng)有力的細(xì)胞凋亡抑制蛋白。本文就近年來(lái)Bcl－2、Survivin在宮頸癌中的研究進(jìn)展及臨床意義進(jìn)行綜述。

1 Bcl－2和Survivin的分子結(jié)構(gòu)、分布與功能

1.1 Bcl－2的分子結(jié)構(gòu)

Bcl－2家族基因廣泛分布于生物體中，其表達(dá)的Bcl－2蛋白家族包括抑制細(xì)胞凋亡的抗凋亡蛋白和促進(jìn)細(xì)胞凋亡的促凋亡蛋白。Bcl－2基因是Bcl－2基因家族中重要的抗凋亡基因之一，其最初在濾泡性B細(xì)胞淋巴瘤中研究發(fā)現(xiàn)，由染色體[t（14：18）（q32：q21）]易位激活。Bcl－2基因的表達(dá)產(chǎn)物是由239個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，相對(duì)分子量為26kD，Bcl－2蛋白的C端疏水區(qū)域?qū)⑵溴^定在生物膜上，其N(xiāo)端跨膜區(qū)域是其發(fā)揮抗凋亡功能的主要結(jié)構(gòu)域。

1.2 Bcl－2的分布與功能

Bcl－2基因的表達(dá)產(chǎn)物是膜性相關(guān)蛋白，在組織細(xì)胞中主要分布于線粒體外膜、細(xì)胞核膜以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上。Bcl－2蛋白在腫瘤組織中高表達(dá)，但也表達(dá)于某些正常組織中，如黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。Bcl－2可能的抗凋亡機(jī)制有：定位于線粒體外膜的Bcl－2蛋白能改變線粒體膜巰基的氧化還原狀態(tài)，從而控制其膜電位以調(diào)控細(xì)胞凋亡；線粒體接受到凋亡信號(hào)后，釋放出的細(xì)胞色素C及凋亡蛋白前體Apaf－1，兩者與Caspase－9結(jié)合后使Caspase－9激活從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。Bcl－2抑制線粒體釋放細(xì)胞色素C并使Apaf－1固定于線粒體膜上以阻斷Caspase通路介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。核膜復(fù)合體是細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)之間進(jìn)行物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要通道，在基因的轉(zhuǎn)錄與翻譯、細(xì)胞凋亡過(guò)程中發(fā)揮重要作用。定位于核膜上的Bcl－2蛋白集中分布于核孔復(fù)合體區(qū)，通過(guò)影響核內(nèi)外物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)影響細(xì)胞凋亡過(guò)程。定位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上的Bcl－2影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上Ca2＋的釋放，從而抑制鈣超載誘發(fā)的細(xì)胞凋亡。

1.3 Survivin的分子結(jié)構(gòu)

Survivin是凋亡抑制蛋白（inhibitor of apoptosis protein，IAP）家族中的成員，主要調(diào)節(jié)兩個(gè)細(xì)胞過(guò)程，即：抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)細(xì)胞增殖，Survivin基因最初由Ambrosini等用效應(yīng)細(xì)胞蛋白酶受體－1（effector cell protease receptor－1，EPR－1）cDNA在人類(lèi)基因組庫(kù)的雜交篩選中首先分離出來(lái)[3]。人類(lèi)Survivin基因全長(zhǎng)15KB，定位于17q25，其編碼的產(chǎn)物是由142個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，相對(duì)分子量為16.5KD，是IAP家族中最小的成員。IAP家族中除Survivin外，其他成員的結(jié)構(gòu)中均含有2到3個(gè)串聯(lián)的含有半胱氨酸／組氨酸序列的桿狀病毒凋亡抑制蛋白重復(fù)區(qū)（BIR），羧基末端含有環(huán)指結(jié)構(gòu)。BIR結(jié)構(gòu)域是IAP家族發(fā)揮抗凋亡作用的功能區(qū)。不同于其他IPA家族成員，Survivin只含有一個(gè)BIR結(jié)構(gòu)域，并且羧基末端不含環(huán)指結(jié)構(gòu)，而被一個(gè)交織螺旋結(jié)構(gòu)取代，它可與紡錘體微管蛋白特異性結(jié)合抑制細(xì)胞凋亡。

1.4 Survivin的分布與功能

與其他IAP家族的成員不同，Survivin的組織分布具有明顯的組織選擇性，這與Bcl－2的組織分布有著顯著不同。研究發(fā)現(xiàn)，Survivin在胎兒組織中高表達(dá)，幾乎不表達(dá)于健康成人組織中（胸腺、生殖腺除外）。然而在大多數(shù)腫瘤組織內(nèi)呈高表達(dá)[4，5]，如乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌、肺癌等。此外Survivin還可表達(dá)于癌前組織中，通過(guò)免疫組化SABC檢測(cè)到胃癌的腸上皮化生組織中有Survivin的表達(dá)[6]。Survivin可能通過(guò)以下幾種途徑發(fā)揮抗凋亡功能：①Survivn可直接抑制Caspase－3，Caspase－7的活性以阻斷 Caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘發(fā)的細(xì)胞凋亡；也可間接抑制Caspase以干擾細(xì)胞凋亡。②Survivin抑制線粒體細(xì)胞色素C的釋放，抑制Caspase－9的激活。③Survivin可與細(xì)胞周期依賴(lài)性蛋白激酶4（CDK4）結(jié)合，釋放出與cyclinD－CDK4結(jié)合的p21蛋白，p21蛋白通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、抑制Caspase－3的活性等多種途徑影響細(xì)胞凋亡。④Survivin能干擾Fas，Bax，Caspase，TNF，IL－3等因子誘導(dǎo)的凋亡。此外，Survivin特異性高表達(dá)于細(xì)胞周期的G2／M期，通過(guò)其特殊的BIR結(jié)構(gòu)域與紡錘體微管蛋白結(jié)合，以維持細(xì)胞周期，減少細(xì)胞凋亡[7]。

2 Bcl－2和Survivin在宮頸癌中的表達(dá)及意義

2.1 Bcl－2在宮頸癌中的表達(dá)及意義

Bcl－2可表達(dá)于皮膚、支氣管等正常上皮組織中，但在正常宮頸上皮組織中不表達(dá) 。Looi ML[8]等通過(guò)免疫組化法檢測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤組織及宮頸鱗癌組織中Bcl－2的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)隨著宮頸病變的加重，Bcl－2的陽(yáng)性表達(dá)率逐漸增高。朱燕[9]等則研究發(fā)現(xiàn)，Bcl－2的表達(dá)與宮頸癌的臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)關(guān)，從而推斷，Bcl－2的作用主要發(fā)揮在宮頸病變的早期階段，而在晚期宮頸癌中的作用并不明顯。白雪[10]等利用Elisa法及流式細(xì)胞術(shù)對(duì)不同程度宮頸病變患者血清及血細(xì)胞中的Bcl－2進(jìn)行檢測(cè)，從宮頸炎到宮頸上皮內(nèi)瘤變到宮頸癌，Bcl－2的表達(dá)陽(yáng)性率呈上升趨勢(shì)。對(duì)Bcl－2蛋白進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)可能為宮頸癌的早期診斷提供新的理論基礎(chǔ)。T jalma WA等研究發(fā)現(xiàn)Bcl－2是宮頸癌細(xì)胞凋亡途徑中重要的蛋白，不僅能調(diào)節(jié)的細(xì)胞凋亡，也能調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)[11]。Dimitrakakis等研究發(fā)現(xiàn)，Bcl－2的表達(dá)與宮頸癌患者的5年生存率正相關(guān)，對(duì)Bcl－2的檢測(cè)可能成為評(píng)價(jià)宮頸癌預(yù)后的有價(jià)值的指參考標(biāo)[12]。Gurova等在Bcl－2與宮頸癌預(yù)后關(guān)系的研究中，也得出相似的結(jié)論，推斷其原因在于Bcl－2的主要作用是干擾腫瘤細(xì)胞的死亡，而并不能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖[13]。而在對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的研究中，尚未發(fā)現(xiàn)Bcl－2與預(yù)后之間的相關(guān)性。

放射治療是晚期宮頸癌的重要治療方法之一，有文獻(xiàn)報(bào)道Bcl－2可作為放療敏感性的預(yù)測(cè)因子。Wootipoom等通過(guò)檢測(cè)174例單純接受放射治療的晚期宮頸癌患者癌組織中Bcl－2的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)其高表達(dá)提示不良的預(yù)后[14]?；菅悠降萚15]對(duì)32例術(shù)前接受放療的宮頸鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)切除標(biāo)本中的Bcl－2蛋白進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Bcl－2的表達(dá)在放療敏感組為15.4%，耐受組為63.2%，耐受組明顯高于敏感組，提示Bcl－2的高表達(dá)可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)輻射的耐受，認(rèn)為Bcl－2可能成為宮頸鱗狀細(xì)胞癌放療敏感性的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

2.2 Survivin在宮頸癌中的表達(dá)及意義

最早在1999年Saitoh等用PCR－SSCP法在宮頸癌組織中檢測(cè)到Survivin的表達(dá)，并且癌組織分化程度越低，Survivin的表達(dá)率越高[16]。Allen[17]等也研究發(fā)現(xiàn)，Survivin 的高表達(dá)促進(jìn)了宮頸鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生。張文淵[18]等研究發(fā)現(xiàn)，Survivin在正常宮頸組織中呈陰性表達(dá)，在宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌組織中的表達(dá)率分別為：40%及70%，在宮頸癌組織中，臨床分期越晚，Survivin的表達(dá)率越高，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的表達(dá)率明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，這與Ai[19]等的研究結(jié)果相一致。

人乳頭瘤病毒（HPV）感染，特別是高危型人乳頭瘤病毒的持續(xù)性感染密，已被證實(shí)是引起宮頸癌的重要病因之一。HPV是雙鏈環(huán)狀DNA病毒，其基因組中有8個(gè)開(kāi)放閱讀框架，其中E2、E6、E7為癌基因，HPV－DNA能整合到宿主基因組并表達(dá)E6、E7。目前公認(rèn)HPV－DNA整合到宿主細(xì)胞基因組中可能是細(xì)胞發(fā)生惡變的重要步驟[20]。Branca[21]等對(duì)302例宮頸病變者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Survivin在很大程度上提示高致病性HPV感染。黃麗[22]采用熒光定量PCR法對(duì)宮頸癌組織中Survivin、HPV16／18進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示合并HPV感染組的Survivin表達(dá)率明顯增高。提示，Survivin基因與HPV感染在宮頸癌的發(fā)生可能起到協(xié)同作用，但其具體分子學(xué)機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。Survivin在宮頸癌組織中特異性表達(dá)，并與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此，Survivin可能成為宮頸癌早期診斷及評(píng)價(jià)預(yù)后的重要腫瘤標(biāo)記物。張永愛(ài)等[23]應(yīng)用Survivin分子信標(biāo)對(duì)宮頸癌患者的宮頸細(xì)胞學(xué)刮片進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)宮頸癌的診斷具有較高的靈敏性和特異性，為宮頸癌的篩查及早期診斷奠定了重要的理論基礎(chǔ)。

此外，已有研究發(fā)現(xiàn)Suvivin的表達(dá)與宮頸癌組織對(duì)輻射的耐受有關(guān)。在宮頸癌的研究中，Bache等[24]檢測(cè)了44例接受放射治療的晚期宮頸癌患者腫瘤組織中Survivin基因的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)Survivin的表達(dá)水平與患者的5年生存率密切相關(guān)。Lee等[25]通過(guò)檢測(cè)14例CINIII級(jí)、53例浸潤(rùn)型宮頸鱗狀細(xì)胞癌和11例正常對(duì)照中Survivin的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)Survivin在宮頸癌組織中的表達(dá)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常對(duì)照組，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及對(duì)初始治療無(wú)效的宮頸癌患者中表達(dá)顯著增高，但并未發(fā)現(xiàn)Survivin的表達(dá)與生存率之間的關(guān)聯(lián)性，這與Bache的研究結(jié)果并不一致，但Lee等認(rèn)為，Survivin的表達(dá)雖然與宮頸癌患者的生存率無(wú)相關(guān)性，但仍然可以提供一些預(yù)后信息，Survivin可能成為一個(gè)新的宮頸癌預(yù)后標(biāo)志物。

3 小結(jié)

近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)研究的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生與細(xì)胞凋亡機(jī)制的紊亂密切相關(guān)。Bcl－2和Survivin是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的重要的凋亡抑制基因，兩者與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系越來(lái)越成為研究的熱點(diǎn)。已有國(guó)內(nèi)外研究表明Bcl－2、Survivin兩者與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，但兩者在宮頸癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的相關(guān)性還有待于進(jìn)一步闡明。宮頸癌的早期診斷是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，Bcl－2、Survivin兩者均參與宮頸癌的早期病變過(guò)程，可能成為宮頸癌早期診斷的重要標(biāo)志物，降低宮頸癌篩查的漏診率。另外，Bcl－2、Survivin也是腫瘤靶向治療的理想靶基因，有研究報(bào)道小分子抑制劑YM155（1）能有效抑制宮頸癌細(xì)胞中Survivin基因啟動(dòng)子的活性，這為宮頸癌的靶向治療提供了新的理論基礎(chǔ)[26]。綜上所述，對(duì)Bcl－2和Survivin的深入研究可能為宮頸癌的診斷、治療及預(yù)后的評(píng)估開(kāi)辟新的領(lǐng)域。

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