朱永霞
河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003
朊蛋白病,又稱可傳播性海綿腦?。╰ransmissible spongiform encephalopathy,TSE),是由朊蛋白病毒引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病,是一種人畜共患、中樞神經(jīng)慢性非炎癥性致死性疾病,可見(jiàn)于人類(lèi)及牛、羊、鹿等多種動(dòng)物。在人類(lèi)根據(jù)其發(fā)病機(jī)制主要分為散發(fā)性、遺傳性、獲得性朊蛋白病。散發(fā)性TSE主要包括散發(fā)型克朊蛋白病(sporadic Creutzfeldt-Jakob disease,sCJD),致死性失眠癥 (fatal insomnia,F(xiàn)I),sCJD是最早在人類(lèi)中發(fā)現(xiàn)的TSE,約占85%~90%,是最常見(jiàn)的類(lèi)型;遺傳性TSE占朊蛋白病的10%~15%,依據(jù)突變位點(diǎn)不同,分為家族性克朊蛋白病(familial CJD,fCJD),Gerst-mann-Str?ussler-Scheinker disease(GSS)和致死性家族性失眠癥 (fatal familial insomnia,F(xiàn)FI)[1];獲得性朊蛋白病占人朊蛋白病的1%,有Kuru病、醫(yī)源性CJD及變異型(variant CJD,vCJD),Kurk病目前很少見(jiàn)。醫(yī)源性CJD目前發(fā)現(xiàn)400余例,主要通過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)器械、腦電圖電極、硬腦膜移植、角膜移植、血液傳播而感染[2]。
朊病毒是有傳染性的蛋白顆粒。人類(lèi)神經(jīng)元細(xì)胞表面的朊蛋白以PrPC形式存在,PrPC由20號(hào)常染色體上短臂上的PRPN基因編碼[3]。朊病毒是不正常朊蛋白,以PrPSC形式存在。PrPSC可導(dǎo)致正常的PrPC轉(zhuǎn)化為不溶性的PrPSC,從而致病,并具有傳染性[4]。遺傳性TSE是因基因突變引起;獲得性TSE以外源性PrPSC為模板,產(chǎn)生內(nèi)源性PrPSC;散發(fā)性TSE發(fā)病機(jī)制未完全闡明,可能為蛋白穩(wěn)態(tài)受到破壞,PrPC轉(zhuǎn)變?yōu)镻rPSC。
病理上,TSE主要表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)、紋狀體、丘腦、小腦皮質(zhì)等部位,出現(xiàn)神經(jīng)元的海綿樣變性、神經(jīng)元丟失,反應(yīng)性的星形(膠質(zhì))細(xì)胞增生,免疫組化見(jiàn)PrP沉積或淀粉樣斑塊形成無(wú)炎癥反應(yīng)[5]。
朊蛋白病,多中年以上起病,進(jìn)行性惡化,多表現(xiàn)為快速進(jìn)展的癡呆(記憶、認(rèn)知、判斷)、精神性癥狀(抑郁、性格改變、異常感覺(jué))、視覺(jué)損害、小腦功能損害(共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙)、肌陣攣等,大部分患者還出現(xiàn)錐體系及錐體外系癥狀;這些癥狀往往進(jìn)展迅速最后可出現(xiàn)無(wú)動(dòng)性緘默甚至昏迷,多因壓瘡或肺部感染而死亡。
MRI有重要診斷價(jià)值,典型的MRI表現(xiàn)是彌散加權(quán)像(dif usion-weighted images,DWI)上對(duì)稱性的大腦皮質(zhì)、紋狀體、丘腦、小腦皮質(zhì)高信號(hào),ADC低信號(hào)。DWI上高信號(hào)是由于大量空泡和PrPSC的聚集限制了水彌散。隨著病情進(jìn)展,DWI高信號(hào)改變逐漸擴(kuò)大,甚至出現(xiàn)腦萎縮;到疾病的后期由于反應(yīng)性膠質(zhì)增生DWI及ADC可表現(xiàn)為正常信號(hào),最后出現(xiàn)嚴(yán)重的皮層、腦干、小腦萎縮和腦室擴(kuò)大[6]。sCJD DWI高信號(hào)最常見(jiàn)的部位是大腦皮質(zhì)和紋狀體[7]。
絕大多數(shù)的CJD患者可以檢測(cè)到14-3-3蛋白,靈敏度為92%[8];三分之二的CJD患者腦電圖檢查可出現(xiàn)典型的頻律為0.5~2Hz的周期樣慢波及尖波復(fù)合波、三相波,后期雙側(cè)皮層嚴(yán)重受累時(shí)這種典型改變可以消失[9]。根據(jù)快速進(jìn)展性癡呆、肌陣攣等臨床癥狀和體征,結(jié)合腦脊液、腦電圖、MRI等結(jié)果,可行臨床診斷。遺傳性CJD行基因檢測(cè)可以診斷,確診需病理檢查發(fā)現(xiàn)PrP沉積。另外,還需要和阿爾茨海默病、皮質(zhì)基底節(jié)變性、一氧化碳中毒、路易體癡呆、橋本腦病、線粒體腦病、淋巴瘤、CNS血管炎等疾病進(jìn)行鑒別[10]。
對(duì)于所有類(lèi)型的CJD,目前尚無(wú)有效的治療和預(yù)防措施,只能對(duì)癥處理,加強(qiáng)護(hù)理是尤為重要的。
患者,男,65歲。以“進(jìn)行性智能減退11個(gè)月”為主訴于2013-03-06入院。11個(gè)月前出現(xiàn)行為異常,說(shuō)話間斷、停頓,無(wú)胡言亂語(yǔ)。9個(gè)月前出現(xiàn)說(shuō)話找詞困難,詞不達(dá)意,手亂抓,不停抓衣角。7個(gè)月前出現(xiàn)不能完整表達(dá)一個(gè)句子,理解正常,動(dòng)作笨拙。5個(gè)月余前出現(xiàn)表達(dá)困難,不停走動(dòng),亂拾東西,像小孩一樣玩耍。1個(gè)月前出現(xiàn)不言語(yǔ),進(jìn)食、大小便不能自理。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清,表情呆滯,理解力減退,高級(jí)智能活動(dòng)查體不合作;顱神經(jīng)未見(jiàn)異常,四肢肌張力增高,四肢腱反射(+++),雙側(cè)巴賓斯基征陰性,頸軟無(wú)抵抗。入院檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、血沉、自身抗體譜腫瘤全套等無(wú)明顯異常,乙肝 HBsAg、HBeAb、HBcAg陽(yáng)性,乙肝DNA病毒定量正常;腹部彩超、胸部CT未見(jiàn)明顯異常;腦電圖示中度彌漫性異常,未見(jiàn)三向波。頭顱MRI DWI雙側(cè)額葉、枕葉高信號(hào),呈現(xiàn)花邊征。腰穿結(jié)果示:顱壓、細(xì)胞學(xué)、生化、腫瘤等未見(jiàn)異常;腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性,PRNP基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)與遺傳型克朊蛋白病相關(guān)的突變,依照克朊蛋白病診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為散發(fā)型克朊蛋白病。
8.1病人日常處理可按照克朊蛋白病人護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理:(1)無(wú)需特殊病區(qū),無(wú)需負(fù)壓病房,建議使用單間(治療護(hù)理方便);(2)病人的分泌物及大小便不用經(jīng)特殊消毒處理;(3)病人住院或出院后病房無(wú)需進(jìn)行特殊消毒處理,但滴灑或污染有病人血液或其他組織樣品可用20 000μg/g的 Na-ClO或2mol/L NaOH表面覆蓋浸泡滅活不少于1h。
8.2醫(yī)務(wù)人員防護(hù)(1)盡量避免直接接觸CJD病人血液;(2)避免在護(hù)理、檢查和治療時(shí)的直接貫通傷;(3)一旦出現(xiàn)刺傷等意外應(yīng)立即用大量清水沖洗;(4)接觸病人機(jī)體應(yīng)佩戴手套。
8.3器械及病人用品處理原則(1)盡量使用一次性器械和用品,接觸體表器械無(wú)需特殊消毒,接觸組織且需重復(fù)使用的器械必須特殊消毒;(2)重復(fù)使用的非一次性金屬器械可經(jīng)134~136℃高壓蒸汽滅活不少于1h,一次性銳器可在2mol/l NaOH浸泡不少于1h后,放入適當(dāng)?shù)娜萜鞣贌?;?)病人盡量使用一次性用品,病人死亡后尸體及污染物品應(yīng)焚燒處理;衣服、被褥等如污染有血液應(yīng)焚燒處理;(4)病人的排泄物,無(wú)明確感染性,無(wú)需特殊處理。
本例患者有進(jìn)展性癡呆、肌陣攣等典型臨床表現(xiàn),MRI DWI典型出現(xiàn)花邊征,腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性,腦電圖無(wú)典型改變,為臨床診斷病例。盡管TSE不是可傳染的,但可傳播,應(yīng)避免行腦電圖、肌電圖檢查及術(shù)中傳播。了解并掌握其護(hù)理原則在疾病護(hù)理中尤為重要。
[1]Capellari S,Strammiello R,Saverioni D,et al,Genetic Creutzfeldt-Jakob disease and fatal familial insomnia:insights into phenotypic variability and disease pathogenesis[J].Acta Neuropathol,2011,121:21-37.
[2]Hamaguchi T,Noguchl-Shinohara M,No-Zaki I,et al.The risk of iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease through medical and surgical procedures[J].Neuropathology,2009,29:625-631.
[3]Ironside JW,Head M.Neuropathology and molecular biology of variant Creutzfeldt-Jakob disease[J].Curr Top Microbiol Immunol,2004,284:133-159.
[4]Parchi P,Strammiello R,Notari S,et al.Incidence and spectrum of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease variants with mixed phenotype and cooccurrence of PrPSc types:an updated classii cation[J].Acta Neuropathol,2009,118:659-671.
[5]Ironside JW,Head M.Neuropathology and molecular biology of variant Creutzfeldt-Jakob disease[J].Curr Top Mi-crobiol Immunol,2004,284:133-159.
[6]Meissner B,Kallenberg K,Sanchez-Juan P,et al.Isolated cortical signal increase on MR imaging as a frequent lesion pattern in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29:1 519-1 524.
[7]Meissner B,Kallenberg K,Sanchez-Juan P,et al.MRI lesion profiles in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Neurology,2009,72:1 994-2 001.
[8]Taim Muayqil,Gary Gronseth,Richard Camicioli.Evidencebased guideline:Diagnostic accuracy of CSF 14-3-3protein in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Neurology,2012,79:1 499-1 506.
[9]Heinz Gregor Wieser,Kaspar Schindler,Dominik Zumsteg.EEG in Creutzfeldt-Jakob disease[J].Clinical Neurophysiology,2006,117:935-951
[10]Katherine Murray.Creutzfeldt-Jacob disease mimics,or how to sort out the subacute encephalopathy patient[J].Pract Neurol,2011,11:19-28.