饒克成 高 飛 李 琳

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽(yáng) 473012

對(duì)我院2010-06—2013-06顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者的臨床治療情況進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010-06—2013-06共收治顱腦手術(shù)患者1 200例，其中術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者74例，男45例，女29例；年齡5～76歲。其中顱腦損傷46例（開(kāi)放性顱腦損傷34例，其中伴有腦脊液漏26例，多發(fā)面顱骨骨折21例；閉合性顱腦損傷12例）；開(kāi)顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)4例，腦室-腹腔分流術(shù)7例，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤17例（腦膜瘤2例，橋小腦角區(qū)聽(tīng)神經(jīng)瘤、膽脂瘤10例，膠質(zhì)瘤5例）。

1.2 顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 高熱（38～39.8℃）為最早出現(xiàn)的癥狀，多在術(shù)后3～5d出現(xiàn)；頭痛伴或不伴惡心、嘔吐；精神狀態(tài)進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)躁動(dòng)、嗜睡或昏迷；腦膜刺激征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腦脊液常規(guī)＋生化、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏。

1.3 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）臨床表現(xiàn)：高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（＋）；（2）腦脊液常規(guī)＋生化：WBC（＞1 180×106個(gè)／L），糖定量＜1.9mmol／L，蛋白定量＞2 200mg／L；（3）腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。具有潛在性顱內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素：顱底骨折腦脊液漏，開(kāi)放性顱腦損傷，手術(shù)時(shí)間＞4h，＞2次手術(shù)（因多發(fā)或遲發(fā)血腫）；（2）腦脊液：WBC（100～1 000）×106個(gè)／L，WBC／紅細(xì)胞（RBC）＞1：500；（3）腦脊液中WBC呈上升趨勢(shì)。

1.4 治療方案 所有病例一旦明確顱內(nèi)感染，在積極治療原發(fā)病和全身加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，早期根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)靜脈給予足量抗生素，盡早送檢腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，同時(shí)行腰椎穿刺腦脊液置換、鞘內(nèi)注射敏感抗生素，必要時(shí)行腰大池置管持續(xù)引流腦脊液，使腦脊液引流量保持在200～350mL，并每天更換引流袋，避免逆行感染。另外，對(duì)于存在腦脊液切口或引流管穿刺道漏的情況，及時(shí)關(guān)閉漏口。待患者顱內(nèi)感染癥狀、體征消失，連續(xù)3次腦脊液檢測(cè)指標(biāo)正常，考慮停用抗菌藥物。

1.5 治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部2004年聯(lián)合公布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，評(píng)定療效：（1）痊愈：治療后體溫恢復(fù)正常，頭痛消失，腦膜刺激征陰性，腦脊液檢查的白細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖定量及氯化物定量連續(xù)3次檢查均在正常范圍，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腦脊液漏口消失，CT或MRI提示顱內(nèi)感染消失；（2）顯效：患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，但各項(xiàng)指標(biāo)未完全達(dá)到正常指標(biāo)（至少有50%檢查達(dá)到正常指標(biāo)）；（3）有效：治療后患者癥狀及各項(xiàng)檢查指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；（4）無(wú)效：治療3d后患者癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)均未好轉(zhuǎn)，甚至有持續(xù)惡化趨勢(shì)。

2 結(jié)果

74例顱內(nèi)感染患者中，出現(xiàn)高熱71例，頭痛35例，嘔吐13例，腦膜刺激征（＋）68例；腦脊液常規(guī)＋生化：WBC＞1 180×106個(gè)／L57例，糖定量＜1.9mmol／L 42例，蛋白定量＞2 200mg／L 38例；腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性18例，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌4例，肺炎鏈球菌2例，屎腸球菌6例，銅綠假單胞菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，肺炎克雷伯1例。治療效果：痊愈62例，顯效5例，有效2例，無(wú)效5例，治療期間死亡3例，自動(dòng)出院4例。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.6%～30.0%，本組患者中顱內(nèi)感染的發(fā)生率較低為6.2%。對(duì)本組患者回顧性分析結(jié)果顯示：開(kāi)放性顱腦損傷患者，病情危重，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，清創(chuàng)不徹底，急診手術(shù)相對(duì)無(wú)菌條件差；后顱窩手術(shù)暴露相對(duì)困難，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后容易發(fā)生腦脊液漏等，造成術(shù)后感染率高；手術(shù)操作過(guò)程中無(wú)菌觀(guān)念不到位導(dǎo)致污染；術(shù)后腦室內(nèi)、手術(shù)腔內(nèi)及皮下引流管放置時(shí)間長(zhǎng)及周?chē)h(huán)境污染；不及時(shí)更換引流袋，以及更換過(guò)程中無(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)；糖尿病類(lèi)患者機(jī)體免疫力功能低下，且高血糖利于細(xì)菌繁殖，使用胰島素患者金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，增加術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率；另外患者存在基礎(chǔ)性疾病、機(jī)體衰竭、不適當(dāng)應(yīng)用激素等因素成為顱腦術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的高危易感因素。

顱腦術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的這些高危因素，提醒并要求神經(jīng)外科醫(yī)師加強(qiáng)患者圍手術(shù)期臨床預(yù)防工作。擇期手術(shù)術(shù)前給予必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提高機(jī)體免疫力，腫瘤、糖尿病、貧血、放化療、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等因素都可降低機(jī)體的抗感染能力，增加顱內(nèi)感染的幾率。合理使用激素：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可使機(jī)體免疫功能受到抑制，并可限制白細(xì)胞向炎癥區(qū)域游走，使炎癥區(qū)域的多核細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞數(shù)量減少，吞噬作用減弱，增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，尤其是長(zhǎng)期大劑量使用可使術(shù)后顱內(nèi)感染率明顯增高。熟練手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間＞5h者可增加感染機(jī)會(huì)。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作：手術(shù)器械、植入體嚴(yán)格滅菌、減少人為感染因素。正確放置引流：引流管應(yīng)于皮下潛行3～5cm，留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，引流口預(yù)留縫線(xiàn)，拔管后嚴(yán)密結(jié)扎引流口，必要時(shí)加縫一針，引流管的存在導(dǎo)致顱內(nèi)與外界相通，使感染的機(jī)會(huì)明顯增加，放置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。嚴(yán)密縫合皮膚，避免腦脊液瘺的發(fā)生。對(duì)于開(kāi)放性顱腦損傷的患者，術(shù)中應(yīng)盡可能清除異物及無(wú)活力的腦組織，腦挫傷后液化壞死的腦組織是細(xì)菌繁殖良好的培養(yǎng)基。術(shù)前預(yù)防性的使用抗生素，一般在術(shù)前30 min給藥1次，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)5h，在手術(shù)過(guò)程中追加1次。

對(duì)于顱腦術(shù)后已經(jīng)發(fā)生的顱內(nèi)感染，應(yīng)采取綜合治療措施，包括全身營(yíng)養(yǎng)支持、使用有效合理的抗生素、防治并發(fā)癥、盡早行腰穿腦脊液置換、必要時(shí)鞘內(nèi)給藥等［3］。

患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接決定了本身的免疫功能，另外，較長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食可導(dǎo)致胃腸功能紊亂、腸道菌群移位，這都增加了顱腦術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率，因此，對(duì)于身體虛弱抵抗力差的患者，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括胃腸道營(yíng)養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給予白蛋白等提高患者免疫力藥物，提高患者抗感染能力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，避免術(shù)后顱內(nèi)感染。

正確選用抗生素進(jìn)行治療，是提高術(shù)后顱內(nèi)感染治愈率的重要措施。病原菌未明確前，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合病史判斷可能病原菌，選用相應(yīng)的或廣譜抗生素。同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確致病菌，選擇適合的抗生素。對(duì)于嚴(yán)重的細(xì)菌感染或多種細(xì)菌引起的混合感染，可采取多種抗生素聯(lián)合用藥；顱內(nèi)發(fā)生感染時(shí)，血腦屏障相對(duì)開(kāi)放，可使一些原本不易透過(guò)血腦屏障的抗生素在顱內(nèi)濃度得以提高，但仍未能達(dá)到有效濃度，故應(yīng)選擇分子量小或脂溶性高、易通過(guò)血腦屏障或血-腦脊液屏障且耐藥率低的抗生素治療顱內(nèi)感染。

目前顱內(nèi)感染的給藥途徑主要以全身給藥、腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥和腰池及腦室外引流三種方式為主。全身給藥：以靜脈給藥為宜，給藥前可先給予甘露醇，使血腦屏障相對(duì)開(kāi)放，易于一些對(duì)致病菌敏感、又不易于透過(guò)血腦屏障的抗生素在顱內(nèi)達(dá)到有效濃度，控制感染。腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥：操作簡(jiǎn)單、療效確切，適用于輕度顱內(nèi)感染。腰池及腦室外引流：可引出膿性腦脊液，減輕對(duì)腦室的刺激與損害，降低顱內(nèi)壓，給藥方便，避免反復(fù)腰部穿刺，減少患者疼痛。

［1］周強(qiáng)，邢儉，任銘，等.萬(wàn)古霉素腦室內(nèi)灌注治療兒童腦室感染［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（9）：838-839.

［2］岑明，李普陽(yáng).開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染62例診治體會(huì)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（10）：113-114.

［3］宋琦，王永和，曹培成，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（3）：3.