張新茹，朱大勝，侯繼秋，王冬雪，李 馨，付秀娟（吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 130041）

從實踐中探討心內(nèi)科臨床藥師的工作切入點與體會

張新茹，朱大勝，侯繼秋，王冬雪，李 馨，付秀娟（吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 130041）

我國臨床藥學現(xiàn)處于發(fā)展階段，如何在工作中找準切入點，更好地提供專業(yè)化的藥學服務是廣大臨床藥師普遍關注的問題之一。筆者結合在心血管內(nèi)科的工作實踐，從臨床實際需求出發(fā)，在注射劑的安全使用、藥物輔料的不良反應、抗菌藥物合理使用、藥物相互作用以及用藥指導等方面開展藥學服務工作，探討心血管內(nèi)科臨床藥師的工作切入點，以供同行們參考。

臨床藥師；心血管內(nèi)科；藥學服務

衛(wèi)生部于2002年1月提出要逐步建立臨床藥師制度，我院藥品管理部于2007年成立了臨床藥學室，并將5名專職臨床藥師分別派送至北京、廣州、武漢等國內(nèi)知名臨床藥師培訓基地進行培訓。工作實踐中，我院5名臨床藥師積極交流與探討，在吸取各臨床藥師培訓基地優(yōu)點的基礎上結合本院實際情況，逐漸摸索和總結出一些開展藥學服務的方法。本文筆者結合自身在心血管內(nèi)科的工作實踐經(jīng)歷，對臨床藥師在心血管內(nèi)科開展臨床藥學服務的切入點進行探討，以供同行們參考。

1 心內(nèi)科臨床藥師工作切入點

1.1 關注注射劑的安全使用

心血管內(nèi)科注射劑的應用較為常見，中藥注射劑的使用頻次也比較高，我院住院患者中藥注射劑的使用率達到60%以上。臨床藥師通過HIS系統(tǒng)對心內(nèi)科的用藥醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中注射劑未按說明書使用的情況較多。例如：1）存在配伍禁忌：鹽酸胺碘酮注射液采用0.9%氯化鈉注射液進行配制，而權威的參考資料要求使用等滲葡萄糖溶液進行配制[1]。2）用法用量不適宜：苦碟子注射液每次50 mL加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，說明書用法用量為每次10 ～ 40 mL，用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 ～ 500 mL稀釋后靜脈滴注。類似現(xiàn)象在中藥注射劑的使用中普遍存在。3）給藥途徑不適宜：參麥注射液未經(jīng)稀釋直接采用微量輸液泵泵注，我院所用規(guī)格為20 mL的參麥注射液為非等滲溶液，必須加入5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，否則易導致不良反應的發(fā)生，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。

針對發(fā)現(xiàn)的問題，臨床藥師詳細記錄，并逐一查閱文獻或打電話向生產(chǎn)廠家咨詢，整理、匯總并制作幻燈片，利用心內(nèi)科業(yè)務學習時間為全科醫(yī)生、護士講課。介紹正確選擇溶媒的重要性、中藥注射劑相關知識及中成藥臨床應用指導原則等[2]。此項工作得到了臨床醫(yī)護人員的好評。此后，心內(nèi)科注射劑的合理使用率由之前的50%上升至85%以上。另外，臨床藥師還查閱文獻將心內(nèi)科常用注射劑的配伍禁忌匯總整理，制作成《心內(nèi)科常用注射劑配伍禁忌表》并下發(fā)至科室，此表被心內(nèi)科各病區(qū)護士長打印并張貼在護理站和辦公室以供參考。

1.2 關注藥物輔料的不良反應

藥物輔料與藥品相互依存，可提高藥物的安全性、穩(wěn)定性和有效性，但同時也可引起不良反應[3]。臨床藥師應關注藥物輔料所引起的不良反應，以更好地為醫(yī)護人員提供專業(yè)化服務。

案例：患者，女性，39歲，因頻發(fā)室性早搏，院外口服鹽酸胺碘酮片治療效果良好。入院后患者自述在使用鹽酸胺碘酮注射液時曾發(fā)生過嚴重過敏反應，而服用其他抗心律失常藥效果不理想。醫(yī)生認為不除外該患者對鹽酸胺碘酮過敏的可能性，應停用。臨床藥師經(jīng)追問發(fā)現(xiàn)該患者已服用2盒鹽酸胺碘酮片而未發(fā)生過敏反應，分析不除外該患者對鹽酸胺碘酮注射液中助溶劑過敏的可能性。遂與醫(yī)生溝通，告知鹽酸胺碘酮注射液的助溶劑包括苯甲醇和吐溫80，其中吐溫80可通過激活補體，引起脫顆粒細胞釋放炎性介質(zhì)等引起過敏反應[4-5]。醫(yī)生采納意見，繼續(xù)為患者開具鹽酸胺碘酮片（0.2 g，bid）。患者服用后未出現(xiàn)不適，心律失常癥狀控制良好，出院。之后，臨床藥師將常用的含有吐溫80的注射劑匯總整理并提供給醫(yī)生。

1.3 指導和監(jiān)督患者服用口服藥物

對患者進行出院帶藥指導是心血管內(nèi)科臨床藥師普遍認可的一種方式，也是開展較多的一項工作[6]。除了出院用藥教育，對于在院患者進行用藥指導和監(jiān)督也非常重要。我院目前尚未實現(xiàn)口服藥物單劑量包裝，口服藥物一般是由護士整盒發(fā)放，醫(yī)生通常會將用法用量寫在藥盒上面。但患者常會因藥盒丟失、損壞、記不住醫(yī)生的用藥調(diào)整而服錯或漏服藥物；有的患者會因藥物過多而漏服某種藥物，甚至因服用利尿劑后頻繁入廁而故意漏服利尿劑，從而導致治療失敗。因此，患者入院后，臨床藥師對患者的用藥醫(yī)囑進行審核，制定個體化的《口服藥物用藥指導單》，包括藥物名稱、規(guī)格、用法用量、用藥目的、注意事項，并依照指導單對患者進行用藥教育。在每天藥學查房時，臨床藥師會檢查、監(jiān)督患者的服藥情況，使患者的用藥依從性大大提高，同時也減輕了醫(yī)生的工作量。

1.4 促進抗菌藥物合理應用

自衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項整治以來，抗菌藥物的合理使用引起了所有醫(yī)務工作者的重點關注。我院臨床藥師在此項工作學習中收獲很多，也發(fā)揮了重要的作用。

1.4.1 手術預防使用抗菌藥物的合理性2010年我院心內(nèi)科醫(yī)生在行冠脈造影及支架植入、起搏器植入術后均常規(guī)使用抗菌藥物，藥物選擇包括合成青霉素+酶抑制劑、喹諾酮類、氨曲南，且抗菌藥物的使用時間從術后一直持續(xù)到患者出院。針對這一現(xiàn)象，臨床藥師以衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治為契機，結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等，為醫(yī)生講解相關知識。經(jīng)干預后，目前我院心內(nèi)科冠脈造影及支架植入術、射頻消融術均不預防性使用抗菌藥物；永久起搏器植入術、心臟介入封堵術在術前0.5 ～ 2 h內(nèi)選擇第一代頭孢菌素預防感染，總的預防用藥時間不超過24 h。

1.4.2 抗菌藥物選擇和藥敏結果的解讀臨床醫(yī)生往往更多地關注本?？扑幬铮瑸榱溯^好地協(xié)助醫(yī)生制定用藥方案，細菌培養(yǎng)及藥敏結果的解讀也是心內(nèi)科臨床藥師關注的重點之一。

案例：患者，男性，56歲，因永久性起搏器植入術后手術切口感染入院。臨床醫(yī)生給予頭孢替唑（1.0 g，bid，ivgtt）治療，治療4 d療效不佳。臨床藥師查看藥敏結果發(fā)現(xiàn)，患者切口分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，頭孢西丁篩選試驗結果為陽性，即為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），遂建議選擇對MRSA有效的萬古霉素或利奈唑胺進行治療。醫(yī)生采納，選擇萬古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）并行清創(chuàng)治療。5 d后，患者感染得到控制，手術切口愈合良好，出院。

1.5 關注藥物相互作用

心血管疾病大多為慢性病，且患者常合并多種疾病，使用多種藥物。臨床藥師應關注藥物間的相互作用，對合并使用存在相互作用藥物的患者進行密切監(jiān)護。心血管系統(tǒng)常用的藥物中，大多數(shù)藥物是肝藥酶P450的底物、抑制劑或誘導劑。例如：心內(nèi)科最常使用的抗心律失常藥物胺碘酮即是CYP3A4、CYP2C9的底物，同時又是CYP2C9和CYP2D6的抑制劑；華法林同時是CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19和CYP1A2的底物，多種藥物和食物均可對其產(chǎn)生影響[7]；辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、非諾貝特、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等均為CYP3A4的底物；常用的質(zhì)子泵抑制劑——奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑均為CYP2C19的底物或抑制劑[8]，與抗血小板藥物氯吡格雷可產(chǎn)生相互作用[9-10]。因此，心內(nèi)科臨床藥師應熟練掌握常用藥物的代謝途徑及潛在的相互作用，發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生及時溝通并提出合理的用藥建議，同時告知患者應謹慎服用可能產(chǎn)生相互作用的藥物和食物。

案例：患者，男性，84歲，診斷為高血壓病3級，入院后給予非洛地平緩釋片（5 mg，qd）?；颊咭蛉嫔窠?jīng)痛長期服用卡馬西平。臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者血壓控制效果不理想，分析原因可能與卡馬西平、非洛地平的相互作用有關?？R西平為細胞色素P450酶誘導劑，長期服用可能導致細胞色素P450酶激活。非洛地平緩釋片藥品說明書中指出：非洛地平是CYP3A4的底物，當其與卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥等細胞色素P450酶誘導劑合用時，非洛地平的藥-時曲線下面積（AUC）降低93%，最大血藥濃度（Cmax）降低82%，所以應避免合用。臨床藥師建議更換降壓藥物，醫(yī)生采納，給予福辛普利鈉片（10 mg，qd），更換藥物后患者血壓控制較好。

2 小結

經(jīng)過5年的臨床實踐和摸索，臨床藥師從臨床實際出發(fā)，為臨床解決了一些問題并促進了合理用藥，增加了醫(yī)生、護士對臨床藥師的信任度。臨床藥師也從中得到了學習和成長，提高了臨床藥學服務的能力。筆者得出以下幾點體會：1）臨床藥師應充分發(fā)揮自身專業(yè)特長，積極主動地為醫(yī)護人員提供藥學信息。2）?？婆R床藥師應把握好本?？萍膊『陀盟幪攸c，密切結合所在科室的實際情況，從臨床實際需求出發(fā)，提供藥學服務。3）提供的用藥信息應客觀、準確、權威、前沿。4）臨床藥師應充分擴大自己的知識面，以臨床需求為出發(fā)點不斷學習、完善和提高自身能力。不僅要掌握本專業(yè)的藥物知識，還應熟悉相關專業(yè)的藥物知識理論，對于抗菌藥物的合理使用是每一位臨床藥師的必修課程。

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Investigate the approaches and experience of clinical pharmacists participating in clinical pharmacy in cardiovascular department

ZHANG Xin-ru, ZHU Da-sheng, HOU Ji-qiu, WANG Dong-xue, LI Xin, FU Xiu-juan(Department of Pharmacy, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

The level of clinical pharmacy in our country is on the development stage at present. How to fi nd out the right way to provide professional pharmacy services is one of the key concerns for clinical pharmacists. Combined with the practice in cardiovascular department and the requirement in clinic, clinical pharmacist should provide pharmaceutical cares such as the safety use of injections, adverse reactions of pharmaceutical excipients, rational use of antibacterials, drug interactions and patient's medicine education, etc.

Clinical pharmacist; Cardiovascular department; Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 – 8157(2014)04 – 0221 – 03

2014-02-26

2014-05-08）

付秀娟，女，主任藥師，主要從事藥事管理及臨床藥學工作。E-mail：fxj462003@163.com

張新茹，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：zhangxinru0130@163.com