陳作軍 馬云 孫桂紅

肱骨外科頸骨折的臨床分型及外科治療

陳作軍 馬云 孫桂紅

探討分析肱骨外科頸骨折現(xiàn)如今常見的臨床分型, 分析各種外科治療方法在各種分型中的應(yīng)用。

肱骨外科頸骨折；臨床分型；外科治療

肱骨外科頸是肱骨密質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交接地帶, 位于肱骨解剖頸的下方2～3 cm處, 胸大肌止點的上方, 肱骨大小結(jié)節(jié)在此處移行為肱骨干, 在解剖上相對薄弱, 比較容易發(fā)生骨折。肱骨外科頸骨折在現(xiàn)在的臨床中很常見, 各年齡段的患者均可發(fā)現(xiàn), 但有兩個年齡段較為高發(fā), 分別是青少年和老年人。青少年此處的骺板相對來說還比較薄弱, 容易發(fā)生干骺的損傷；而老年人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松, 因此該種骨折在老年人中也較為常見。分析臨床病例可發(fā)現(xiàn), 該類患者大多有暴力傷害史或者手肘著地摔傷史。由于對肱骨外科頸骨折的臨床分型的確定對于選擇合適的治療方案以及患者的預(yù)后有非常重要的意義, 現(xiàn)在總結(jié)最近幾年的肱骨外科頸骨折的常見的分型以及臨床研究情況, 并在下文進(jìn)行分析。

1 臨床分型

根據(jù)患者的骨的質(zhì)量、肢體的空間位置以及受到外力的大小和方向可分為無移位骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折和粉碎型骨折?，F(xiàn)在對于肱外科頸骨折有很多種分型方法, 如AO分型和Neer分型。

1. 1Neer分型 在1970年, 根據(jù)肱骨近端的解剖特點, Neer將該處分成了肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干4個基本的解剖部分。Neer分型法主要強調(diào)骨折塊的數(shù)量以及骨折塊的相對移位。根據(jù)其解剖位置可以發(fā)現(xiàn), 肱骨干在胸大肌的作用下容易發(fā)生向內(nèi)側(cè)的移位；大結(jié)節(jié)在崗上、下肌和小圓肌的作用下容易發(fā)生向后上方的移位；肱骨頭和小結(jié)節(jié)受到頭部的肩胛下肌的作用容易發(fā)生向前側(cè)［1］的旋轉(zhuǎn)移位。如果骨折塊發(fā)生的移位已經(jīng)＞1 cm, 或者骨折塊的成角＞45°,就能稱之為骨折移位。這種分型法并不強調(diào)骨折線的多少。根據(jù)相互發(fā)生移位的程度可以分成以下6種基本的類型。

Ⅰ型：發(fā)生的移位較輕, 既可以是1處, 也可以為多處,但是任何1處發(fā)生的移位必須＜1 cm, 成角必須＞ 45°。這種損傷比較輕, 發(fā)生的骨折也相對的穩(wěn)定, 一般情況下能夠較快的愈合。該種骨折發(fā)生的移位不明顯, 因此可以稱之為一部分骨折。

Ⅱ型：肱骨解剖頸的骨折, 骨折發(fā)生的移位已經(jīng)超過1 cm或者兩骨折斷端成角超過了45°, 由于肱骨的外科頸處有腋部的血管和臂從神經(jīng)從該處的內(nèi)側(cè)通過, 該型骨折移位明顯,因此容易發(fā)生神經(jīng)血管的損傷。由于已經(jīng)發(fā)生了兩部分之間的移位, 因此可以稱之為兩部分骨折。

Ⅲ型：骨折發(fā)生的移位已經(jīng)超過了1 cm或者兩骨折斷端成角已經(jīng)超過了45°, 但是骨折的兩斷端已經(jīng)處于分離狀態(tài),此時如果再合并一個骨折移位, 即肱骨的上端分成了3個相互分離的部分, 稱之為3部分骨折, 同理即有四部分骨折。

Ⅳ型：骨折發(fā)生在大結(jié)節(jié)處, 即大結(jié)節(jié)發(fā)生的骨折發(fā)生的位移超過了1 cm。由于大結(jié)節(jié)在崗上、下肌和小圓肌的作用下容易發(fā)生向后上方的移位, 附著的肌肉較多, 因此不同的肌肉損傷能夠產(chǎn)生不同的損傷, 需要具體的分析。

Ⅴ型：即骨折發(fā)生在小結(jié)節(jié), 可以單獨發(fā)生在小結(jié)節(jié),產(chǎn)生撕脫骨折, 亦可同時合并有外科頸骨折并且移位明顯,這種情況下受肌肉作用容易發(fā)生外旋和外轉(zhuǎn)的移位。

Ⅵ型：肱骨上端已經(jīng)發(fā)生骨折, 并且肱盂關(guān)節(jié)發(fā)生脫位,該種情況較為嚴(yán)重, 破壞了肱骨頭的血液循環(huán), 因此該種情況下肱骨頭容易發(fā)生缺血性壞死。

需要注意的是, 如果骨折達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn), 即發(fā)生的位移＞1 cm, 或者成角＞45°, 即使是發(fā)生的粉碎性骨折, 也算作是一部分骨折。Neer分型法現(xiàn)如今尚在廣泛應(yīng)用, 對臨床的指導(dǎo)意義重大

1. 2AO分型 AO分型法是結(jié)合了Neer分型法和我國傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科的思想, 根據(jù)中醫(yī)骨傷科臨床的分析, 以肱骨頭的血液循環(huán)為主要考慮對象, 將骨折分為了A、B、C 3種類型, 即分別為關(guān)節(jié)外單處, 關(guān)節(jié)外兩處和關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生的骨折；并且在每一型中有詳細(xì)的分成了更多的亞型, 因此病變的嚴(yán)重程度得以更好的確定。由A到C, 肱骨頭的血液循環(huán)破壞的嚴(yán)重程度逐級提高, 等級越高肱骨頭發(fā)生缺血性壞死的可能性越大。

2 臨床治療

必須明白, 治療的目的是盡量恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能, 盡力維持肱骨頭的血液供應(yīng), 減少死骨的產(chǎn)生?，F(xiàn)將如今臨床常用的治療方法總結(jié)如下。

2. 1保守治療 即整復(fù)后固定(外固定)這種方法適合于較輕的骨折, 一般不主張手術(shù), 通過手法整復(fù)后, 用較長的夾板(共4塊)固定肩關(guān)節(jié)到肘關(guān)節(jié)的部分, 用合適的夾板分別靠在上臂的前后外側(cè), 在肩部串聯(lián)3塊夾板所攜帶的活扣,從背、肩、腋窩(對側(cè))一直到胸前方進(jìn)行固定, 前臂在胸前懸吊。U型石膏法原理相同。對于損傷較為輕的骨折, 用夾板外固定和U型石膏法的效果是比較理想的。

2. 2手術(shù)治療 對于整復(fù)失敗, 骨折較為嚴(yán)重的病例應(yīng)采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定方法很多, 下面簡單介紹在臨床中較為常用的幾種。

2. 2. 1經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 該方法近年來被廣泛應(yīng)用, 由于是采用的是微創(chuàng)技術(shù), 因此能夠減少對筋膜的損傷, 避免了對軟組織的損害, 將因缺血導(dǎo)致的肱骨頭壞死的風(fēng)險降低了很多。該類方法主要有中空加壓螺紋釘、骨圓針、骨片釘、和克氏針等, 這其中效果最好的當(dāng)屬中空加壓螺紋釘, 其最主要的優(yōu)勢在于除了能夠?qū)⒐钦鄣臄喽诉M(jìn)行固定之外, 還能夠使骨折端的緊密接觸, 因此能夠縮短愈合時間, 降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。但是必須注意的是, 該種方法只適合于新近的骨折, 應(yīng)該在骨折后2～4天行該手術(shù), 陳舊性的肱骨外科頸骨折不適合行該術(shù)［2］。

2. 2. 2鋼板內(nèi)固定 該手術(shù)需要切開復(fù)位, 因此能夠使骨折斷端復(fù)位良好?，F(xiàn)如今使用肱骨近端鎖定鋼板(即LPHP)的方法不得不說是一個重大的突破, 因為此種鋼板完全根據(jù)該處的特別解剖所設(shè)計, 有著較高的穩(wěn)定性, 更加適合于骨質(zhì)疏松的患者, 這已經(jīng)成為臨床上備受歡迎的新方法［3］。但是必須注意的是, 由于該種方法需要將骨折處進(jìn)行廣泛爆露,因此對周圍的筋膜和軟組織損傷嚴(yán)重, 對骨折處的血運破壞較大, 無形之中更加重了因缺血導(dǎo)致肱骨頭壞死的風(fēng)險。

2. 2. 3髓內(nèi)釘固定 不進(jìn)行擴髓的髓內(nèi)釘固定方法手術(shù)創(chuàng)傷面積小, 能夠?qū)㈦殴穷^處的血運破壞降到最低, 其獨有的抗拔出力和錨合力是其最大的特點, 因此該種方法更加適合不穩(wěn)定的骨折［4］。

2. 2. 4人工肩關(guān)節(jié)置換 該手術(shù)分為兩種, 一種為半肩關(guān)節(jié)置換, 即單純的置換肱骨頭；另一種為全關(guān)節(jié)置換, 除了置換肱骨頭之外還要進(jìn)行關(guān)節(jié)盂假體的植入。如果肱骨頭損壞較為嚴(yán)重, 血運破壞較多, 無法行以上的手術(shù)方式時, 可以考慮肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。該種手術(shù)雖然能夠?qū)﹄殴谴蠼Y(jié)節(jié)進(jìn)行重建, 降低疼痛, 但是尚未完全成熟, 而且會有較多的并發(fā)癥, 如果手術(shù)一旦失敗, 并沒有相應(yīng)的補救措施。

3 討論

治療肱骨外科頸骨折, 必須綜合分析患者的各種體質(zhì)因素, 正確分析患者的骨折類型, 盡量保留或者恢復(fù)骨折處的血運, 降低死骨的發(fā)生, 盡量恢復(fù)原來的功能。

綜上所述, 現(xiàn)如今對于肱骨外科頸骨折并未有一個能夠被大多數(shù)學(xué)者普遍接受的、固定的治療模式, 而且上述的各種方法均有自己的優(yōu)點和弊端。在臨床中必須正確分析患者的骨折類型, 充分考慮具體情況, 選擇最合適的方法進(jìn)行治療。夾板和石膏的效果是在臨床應(yīng)用中所確定的, 因為首先考慮的方法, 對于不適合進(jìn)行保守治療的患者應(yīng)該盡量行微創(chuàng)手術(shù)。怎樣結(jié)合我國傳統(tǒng)中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢選擇正確的方法制定出簡單、方便、可靠、安全的方法來治療肱骨外科頸骨折是作者一直在考慮的問題。相信隨著認(rèn)識的深入, 醫(yī)療技術(shù)水平的提高, 檢查手段的進(jìn)展, 在大家的努力下能夠產(chǎn)生理想的治療效果。

［1］ NeerCS Ⅱ. Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use.J Shoulder Elbow Surg , 2002(11):389-400.

［2］ 高大碩.閉式穿針內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折.中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2002, 10(5):52.

［3］ Plecko M, KrauslA.Internal fixation of promix alhum erus fractures using the locking promix alhum erus plate .Operorthop Traumatol, 2005, 17(1):25-50.

［4］ 任世祥, 林源, 曲鐵兵, 等.交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨外科頸骨折的臨床療效.使用骨科雜志, 2009, 15(10):743.

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