張 猛，高 眾，錢(qián) 永

(大連市中心醫(yī)院介入科，遼寧大連116033)

外生型肝癌是指向肝外生長(zhǎng)的肝細(xì)胞癌，臨床少見(jiàn)，治療多以外科手術(shù)為主，對(duì)于不能切除或不愿手術(shù)患者，可選擇經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，但前提是腫瘤有較豐富的動(dòng)脈血供和能完成腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈選擇性插管［1］。外生型肝癌血供復(fù)雜，除肝動(dòng)脈供血外，多有較多寄生血管，這些血管由于和供應(yīng)重要臟器的血管共干，如果不能超選擇栓塞腫瘤往往會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，以往對(duì)于這些肝內(nèi)腫瘤可進(jìn)行微波或射頻消融，或酒精直接注射，但對(duì)于肝外型肝癌，由于沒(méi)有正常的肝臟組織包繞，限制了應(yīng)用，針對(duì)這部分患者我們進(jìn)行經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射碘油化療藥乳劑治療，并取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患外生型肝癌患者均為我科自2009年7月至2012年7月收治的患者，經(jīng)影像學(xué)檢查、血清AFP檢查(6例)或病理證實(shí)(1例)，按照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化化診治專家共識(shí)》診斷為外生型肝細(xì)胞肝癌。所有患者未經(jīng)外科手術(shù)治療，2例為患者意愿放棄外科診療，4例因肝內(nèi)存在其他病灶無(wú)法行外科手術(shù)治療。7例患者中，男5例，女2例，年齡47～78歲;均有肝炎背景，乙型肝炎6例，丙型肝炎1例;Child-Pugh分級(jí):A級(jí)6例，B 級(jí)1例;AFP≥400 μg·L－11例，AFP ＜400 μg·L－16 例;肝外病灶來(lái)源于肝右葉2例，肝左葉5例，肝外腫瘤大小為2.5～6.0 cm;腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，無(wú)肝外遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;所有患者在本次治療前均行經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療，其中1次2例，2次5例。本次治療和末次經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)平均間隔時(shí)間4(1～7)周，肝內(nèi)病灶碘油沉積良好，本次治療主要針對(duì)肝外病灶且被認(rèn)為不能完成腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈超選擇插管或經(jīng)動(dòng)脈途徑給藥療效欠佳者。治療前均告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書(shū)，經(jīng)過(guò)大連市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療情況 超聲聯(lián)合DSA正側(cè)位透視引導(dǎo)下以21G Chiba針穿刺瘤體內(nèi)注入，每次注藥前先負(fù)壓抽吸確定無(wú)回血或膽汁，以盡量保證藥物不注入血管或膽管內(nèi)，如乳劑是在瘤內(nèi)彌散可繼續(xù)注藥，邊退針邊注藥，以退針到靶區(qū)近端邊緣為止。途徑中各點(diǎn)藥物在瘤內(nèi)彌散良好時(shí)，可繼續(xù)加壓注藥，如注射困難或出現(xiàn)瘤區(qū)外彌散，則改變注藥點(diǎn)。瘤體巨大者需行多點(diǎn)、多層面、多方向注射，向碘油沉積較差部位注入，透視下見(jiàn)碘油吡柔比星乳劑沉積好后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月行CT復(fù)查，如有碘油缺損再次治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)腫瘤反應(yīng)，采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤療效，分為 CR、PR、SD、PD。

2 結(jié)果

所有患者共順利完成10次經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射碘油吡柔比星乳劑治療，其中4例患者進(jìn)行1次經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射碘油吡柔比星乳劑治療，平均進(jìn)針2次(1～3次)，肝外腫瘤直徑為 3.8(2.5 ～4)cm，乳劑用量平均1(2～8)mL;3例患者進(jìn)行2次碘油吡柔比星乳劑治療，平均進(jìn)針3次(2～5次)，肝外腫瘤直徑為4.5(3.8 ～6)cm，乳劑用量平均32(23 ～40)mL。肝外腫瘤反應(yīng):初次術(shù)后3個(gè)月采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤療，碘油沉積占腫瘤體積90%以上。其中CR 2例，PR 4例，SD 1例，有效率為85.7%。毒副反應(yīng):所有患者主要毒副反應(yīng)為發(fā)熱、上腹隱痛不適等，程度均較輕，一般對(duì)癥處理后減輕或消失。無(wú)腫瘤破裂出血、肝功能衰竭、腎功能衰竭、骨髓抑制、肝膿腫、膽汁瘤、胰腺炎、穿刺道種植轉(zhuǎn)移并發(fā)癥。

3 討論

完整切除腫瘤及其連結(jié)的部分正常肝組織是外生性肝癌最佳治療方法，目前大部分學(xué)者主張行瘤體連接的肝段切除或大部切除，其外科完整切除后5 a生存率可達(dá)45%［2］。由于外生型肝癌往往只有動(dòng)脈血供，無(wú)門(mén)靜脈血供，故對(duì)于不能切除的或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的外生型肝癌患者，經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)是可選擇的治療方法［1］。外生型肝癌血供復(fù)雜，除肝動(dòng)脈供血外，多有較多寄生血管［3］，這可能與腫瘤較大向腹腔生長(zhǎng)時(shí)，極易與大網(wǎng)膜粘連或與周圍臟器粘連有關(guān)［4］，成功找全異位血供及完成超選擇插管存在困難。本組患者共行12次經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，術(shù)后復(fù)查碘化油均沉積不佳，考慮和此有關(guān)。直接注射碘油化療藥物乳劑能夠克服這些困難，本組患者共順利完成10次碘油吡柔比星乳劑治療，碘油能夠沉積滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT碘油沉積占腫瘤體積90%以上，同時(shí)我們采用碘油吡柔比星乳劑短期內(nèi)得到了較好的有效率，與宋錦文等［5］報(bào)道結(jié)果類似。總之，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射碘油吡柔比星乳劑治療外生型肝癌患者耐受性良好，且有較好的近期療效，可以作為經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療的補(bǔ)充。

［1］游勇，謝宗貴，陳樹(shù)平，等.外生性肝癌的血供特點(diǎn)及介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15(12):719 －721.

［2］Yeh CN，Lee WC，Jeng LB，et al.Pedunculated hepatocellular carcinoma:clinicopathologic study of 18 surgically resected cases［J］.World J Surg，2002，26(9):1133 －1138.

［3］張鳳瑞，彭利，王順祥，等.外生型肝癌的分型、診斷和治療［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(3):148 －149.

［4］Nakai M，Sato M，Kawai N，et al.Hepatocellular carcinoma:involvement of the internal mammary artery［J］.Radiology，2001，219(1):147－152.

［5］宋錦文，李彥豪，陳勇，等.經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射碘油化療藥乳劑治療兔移植性VX2瘤療效研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(11):2526－2529.