周向榮，崔 林，劉建軍

(泰州市第二人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇泰州225500)

蒽環(huán)類藥物廣泛用于女性乳腺癌的治療，但患者接受蒽環(huán)類藥物的能力隨著累積劑量的增加而伴隨的心臟毒性又成為阻止該方案進一步繼續(xù)應用的障礙，因此，早期發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，及時調(diào)整方案，提高療效，已經(jīng)成為臨床重點研究的方向。作者以2008年1月至2012年12月我科收治的女性乳腺癌為研究對象，對阿霉素/吡喃阿霉素的累積劑量和心功能的關(guān)系加以回顧分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組女性乳腺癌患者56例，均為浸潤性導管癌，Ⅱa期8例，Ⅱb期26例，Ⅲa期13例，Ⅲb期9例;所有患者KPS評分≥60分;血常規(guī)、肝腎功能、心電圖基本正常，預計生存期＞3個月。56例患者隨機分為2組。A組:有高血壓、冠心病等心臟病史，共25例，年齡32～69歲;B組:無高血壓、冠心病等心臟病史，共31例，年齡30～67歲。2組均使用含阿霉素/吡喃阿霉素方案化療至少4周期。

1.2 方法 每周期化療前和化療后常規(guī)檢查12導聯(lián)體表心電圖，心電圖的變化包括:竇性心動過速或過緩、R波低電壓、T波低平、ST段改變(在肢導聯(lián) ＞0.05～0.1 mV，胸導聯(lián) ＞0.15 ～0.3 mV，T 波低平 ＜同導聯(lián)R波的1/10或雙向、倒置、QT間期延長、房性早搏、室性早搏、房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯;原有心電圖異常者以出現(xiàn)新的圖形異常入組;化療前和阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達到200 mg·m－2、400 mg·m－2行心臟超聲檢查，心臟超聲檢查采用 Siemens Sequioa 512超聲診斷系統(tǒng)，采用心尖四腔心切面單平面Simpson’s法測量左室射血分數(shù)［1］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達到200 mg·m－2時心電圖異常變化發(fā)生率16.1%:A組25.0%，B組12.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);左室射血分數(shù)＜90%者占23.2%:A 組24.0%，B 組22.6%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達到 400 mg·m－2時心電圖異常變化發(fā)生率39.3%:A 組，52.0%，B 組29.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);左室射血分數(shù) ＜90%者占51.8%:A組68.0%，B 組38.7%，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達到200 mg·m－2時左室射血分數(shù):A 組 0.905 6 ±0.945 6，B 組0.919 7 ±0.840 4，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達到400 mg·m－2時左室射血分數(shù):A 組0.780 0 ±0.132 1，B 組 0.852 3 ±0.101 7 不同劑量，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達到400 mg·m－2時左室射血分數(shù)低于阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達到200 mg·m－2時，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

蒽環(huán)類藥物對心臟的損傷是不可逆的、進展性，從而導致臨床明顯的心臟衰竭發(fā)生，最終導致患者嚴重不可逆的活動能力的喪失，從而增加死亡率。文獻［2－3］報道阿霉素的心臟毒性要顯著高于其他蒽環(huán)類藥物。使用阿霉素可誘發(fā)脂質(zhì)過氧化，微粒體巰基氧化，使 Ca2+-ATP酶轉(zhuǎn)運受阻，從而引起心臟毒性［4－5］。

蒽環(huán)類藥物引起的心臟毒性分急性、亞急性、慢性和遲發(fā)性4種，對臨床影響較大的主要是慢性心臟毒性，以充血性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，可發(fā)生在蒽環(huán)類藥物治療數(shù)周或數(shù)年后，主要包括隱匿性心室功能障礙、充血性心力衰竭及心律失常。慢性、遲發(fā)性心臟毒性的發(fā)生與累積劑量高、靜脈給藥方式、心臟病史、高血壓及放療有關(guān)［6］。有研究［7］表明，劑量累積是心臟毒性發(fā)生的獨立高危因素。本研究從心電圖變化、左室射血分數(shù)2個方面綜合評估阿霉素的心臟毒性，結(jié)果顯示，化療3周期后16.1%的患者出現(xiàn)心電圖異常，23.2%的患者左室射血分數(shù)＜90%，當蒽環(huán)類藥物累積劑量達到400 mg·m－2時，兩者分別為39.3%和51.8%，其中，有高血壓、心臟病史者下降更明顯，說明隨著蒽環(huán)類藥物累積劑量的增加，心臟損害進一步加重，心電圖異常、左室射血分數(shù)下降人數(shù)更多，尤其是有高血壓、心臟病基礎者。

急性心臟毒性的發(fā)生并不是使用蒽環(huán)類藥物的禁忌證，也不預示慢性毒性的發(fā)生［8］。本組病例蒽環(huán)類藥物累積劑量達到200 mg·m－2時，2組左室射血分數(shù)下降程度相近，但當積劑量達到400 mg·m－2時有高血壓、心臟病史者左室射血分數(shù)下降更為明顯。因此，在化療上使用有含阿霉素/吡喃阿霉素的化療方案時，要充分考慮患者的心臟病基礎和心臟功能，對于心電圖異常的病例，應給予充分關(guān)注，密切隨訪，當隨著化療劑量的增加而出現(xiàn)不可逆性的心電圖改變同時有左室射血分數(shù)下降時，應馬上降低劑量甚至停藥，并應采取積極措施保護心肌，使用營養(yǎng)心肌、穩(wěn)定心肌細胞的藥物。

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