● 趙英杰 薛漢榮

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薛漢榮教授運(yùn)用李氏清暑益氣湯治療氣虛夾濕發(fā)熱探討

● 趙英杰1薛漢榮2▲

摘了要本文通過(guò)列舉薛漢榮教授靈活運(yùn)用李氏清暑益氣湯治愈因氣虛夾濕長(zhǎng)期發(fā)熱的案例，以闡述李氏清暑益氣湯具有益氣健脾，祛濕清熱的功效，以其治療因氣虛夾濕，郁而化熱所致的發(fā)熱，療效顯著。臨床上符合此證皆可應(yīng)用，不必一定要在夏月暑天或感受暑邪。

李氏清暑益氣湯 發(fā)熱 氣虛夾濕證

李氏清暑益氣湯為金代名醫(yī)李東垣所創(chuàng)，為治療夏季濕困脾胃，暑傷元?dú)舛O(shè)。清暑益氣湯則為補(bǔ)中益氣湯之變方，該方是針對(duì)脾胃陽(yáng)虛之體，夏令勞倦傷暑，合并濕熱，而以濕邪偏盛者而設(shè)。李氏清暑益氣湯治低熱系內(nèi)傷發(fā)熱，發(fā)于夏令，非暑令時(shí)邪之病，誠(chéng)如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》所說(shuō)：“此病皆由飲食失節(jié)，勞倦所生，日漸因巡，損其脾胃，乘暑天而作也?！迸R床表現(xiàn)為神疲肢倦，胸滿身重，心下痞悶，身熱而煩，口渴自汗，不思飲食，小便黃而數(shù)，大便溏而頻。舌質(zhì)淡潤(rùn)或兼胖而邊有齒印，苔白膩或兼微黃，脈虛者。

吾師薛漢榮教授靈活運(yùn)用李氏清暑益氣湯治療因氣虛夾濕，郁而化熱而致的發(fā)熱，認(rèn)為臨床上符合此證者皆可應(yīng)用，不必一定要在夏月暑天或感受暑邪，每每獲得良效。

1 病因病機(jī)

薛漢榮教授認(rèn)為內(nèi)濕停滯常由脾虛所致，脾虛則健運(yùn)失職，津液不運(yùn)而生濕，久則郁而化熱。患者通常發(fā)熱日久，起病緩慢，以低熱為主?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！逼渲猩倩馂樯碇?，壯火為病理之火，少火能資生人體之氣，壯火能銷蝕、消散人體之氣，日久耗氣傷津。脾為后天之本，胃為五臟六腑之源，凡內(nèi)外傷諸癥無(wú)不病及脾胃。脾失健運(yùn)則水谷濕氣不化，胃虛傷冷，則中焦元?dú)獠贿_(dá)[1]。壯火耗傷脾氣，脾氣虛不能運(yùn)化水濕，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，日久郁而化熱，故有發(fā)熱，神疲乏力，口干或口渴，四肢困重等癥。

關(guān)于氣虛發(fā)熱的機(jī)理，鈄遠(yuǎn)平[2]認(rèn)為氣虛濕阻郁而化熱，“脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪”?！皾衲苤??；鹜舳煌?，主大熱”(《脾胃論》)?！笆菬嵋玻潜韨?，皮毛間熱，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱”(《內(nèi)外傷辨惑論》)，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，飲食不化精微，反生濕濁，清氣下陷，濕氣下流，濕郁而化熱；亦或清氣下陷之郁熱與中焦下流之濕氣，合而為邪，形成濕熱。此濕熱乃脾胃虛弱所致。彭含芳[3]認(rèn)為是以脾胃氣虛為一方，邪為一方，虛多邪少，邪正相搏所致。其主要臨床表現(xiàn)，既有怠惰嗜臥，氣短神疲，食少便溏，四肢無(wú)力，脈象緩弱或浮大無(wú)力等氣虛癥，又有頭痛、低熱、煩渴不欲飲等熱象。發(fā)熱是正氣抗邪的反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，氣虛者多惡寒，單純的脾胃氣虛不一定會(huì)發(fā)熱，氣虛而致于發(fā)熱，必有致熱的因素，這就是賊害正氣的邪氣。包括外感之邪，內(nèi)潛之邪，其他病變之邪，以及因脾胃氣虛、運(yùn)化無(wú)力、升降失司的濁氣。脾胃氣虛是內(nèi)因，是體質(zhì)，是邪正斗爭(zhēng)的主要矛盾方面。

2 治則用方

氣虛夾濕，郁而化熱而致的發(fā)熱，當(dāng)治以益氣健脾，祛濕清熱為法，予李氏清暑益氣湯治之。方中黃芪甘溫益氣健脾固表為君藥；人參、陳皮、當(dāng)歸、炙甘草，補(bǔ)中益氣為臣；蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉滲利而除濕；人參、五味子、麥冬酸甘微寒，用以補(bǔ)肺、斂肺；升麻、葛根善解肌熱，與澤瀉、黃柏相伍升清降濁；津液虧則口渴，故以當(dāng)歸、葛根生其胃液；炒神曲甘溫，青皮辛溫，消食調(diào)氣；火勝則水衰，故佐以黃柏清熱燥濕，補(bǔ)水虛者，滋其化源。

3 典型案例

李某某，女，19歲。發(fā)熱已2月余，曾先后在市、省級(jí)醫(yī)院就診，診斷不明確，予抗感染治療等，發(fā)熱未見(jiàn)改善，曾欲前往上海診治，后在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科門診求診于薛師。癥見(jiàn)：發(fā)熱無(wú)惡寒，午后熱甚，伴面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，納差，脘腹脹滿，大便時(shí)溏，口干、口苦、口粘。查體：T 37.9℃，P 94次/分，R 21次/分，BP 127/85mmHg。雙肺未聞及明顯干濕性啰音；心率94次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦，無(wú)壓痛及反跳痛；雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)淡，舌苔前1/2白厚膩，后1/2黃厚膩，脈濡數(shù)?；颊咂剿卦陆?jīng)量少，色淡。薛師認(rèn)為，從中醫(yī)角度來(lái)看患者主癥為發(fā)熱，兼有汗出、身重、乏力之癥，結(jié)合舌苔脈象，當(dāng)從氣虛夾濕論治。病機(jī)為素體脾胃氣虛，脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，故出現(xiàn)發(fā)熱無(wú)惡寒，神疲乏力等癥。治法：益氣健脾，祛濕清熱。治予李氏清暑益氣湯加減。處方：生黃芪20g,黨參20g,當(dāng)歸10g,炒白術(shù)10g,炙甘草6g,蒼術(shù)10g,升麻10g,葛根10g,澤瀉20g,神曲10g,麥冬10g,五味子10g,青皮10g,陳皮10g,黃柏10g。服3劑后發(fā)熱漸退，再服4劑后患者體溫恢復(fù)正常，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按發(fā)熱系臨床常見(jiàn)病癥，此患者因發(fā)熱日久耗傷脾氣，脾氣虛弱，運(yùn)化水液失司，濕邪內(nèi)生，日久則郁而化熱，耗傷氣津，屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇。此病因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，癥候復(fù)雜，致使本病纏綿難愈。故用李氏清暑益氣湯加減以益氣健脾，祛濕清熱。方中黨參、生黃芪、甘草等合麥冬、五味子益氣固表，斂陰生津；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)黨參、生黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血；二術(shù)同用，運(yùn)脾而燥濕；以葛根合升麻以解肌散熱，升舉陽(yáng)氣；加澤瀉以滲濕利水，青皮、陳皮、神曲以助運(yùn)消痞而利氣機(jī)，使諸藥補(bǔ)而不滯；少佐黃柏之苦寒，助麥冬以瀉熱養(yǎng)陰，亦可以助參、芪、術(shù)、草益氣清熱而燥濕。使發(fā)熱退，脾胃之元?dú)獾脧?fù)，全方施益氣、祛濕、清熱、升舉、調(diào)氣于一體，適中病機(jī)，故能收到較好療效。該方選藥雖眾,但法度嚴(yán)謹(jǐn),主次分明,結(jié)構(gòu)緊湊,配伍合理,尤其是方中所體現(xiàn)的權(quán)衡矛盾主次,寓清熱于補(bǔ)氣之中,養(yǎng)陰與化濕并舉，使脾胃升降得暢，清陽(yáng)得升，濕熱得除；方中升補(bǔ)與清降并用，復(fù)以宣散郁遏，發(fā)熱得除的經(jīng)驗(yàn),值得借鑒?？傊?，臨床運(yùn)用本方治療因氣虛夾濕，郁而化熱所致的發(fā)熱，謹(jǐn)守病機(jī)，加減得當(dāng)，療效確實(shí)顯著！

[1]孫秉桓.清暑益氣湯臨床運(yùn)用舉隅[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1991,(5):45.

[2]鈄遠(yuǎn)平.氣虛發(fā)熱機(jī)理探析[J].中醫(yī)藥信息，2003,20(4):58.

[3]彭含芳.試從邪正斗爭(zhēng)探討氣虛發(fā)熱與甘溫除熱的機(jī)理[J].江西中醫(yī)藥，1981,(3):6.

中醫(yī)故事

求療盡告所悉

扁鵲兄弟三人皆善醫(yī)。魏文侯問(wèn)曰∶子兄弟三人孰最善？對(duì)曰∶長(zhǎng)兄視色，故名不出家；仲兄視毫毛，故名不出門；如鵲針人血脈，投人藥餌，故名聞諸侯。然扁鵲見(jiàn)齊桓侯，知疾在腠理，疾在血脈，疾在腸胃，亦未嘗非能視色知人之疾也。若彼之兄弟，后世安有如是之神哉！夫脈之難明，古今所病也。至虛有盛候，而大實(shí)有羸狀，疑似之間。便有生死之異。士大夫多秘所患以求延醫(yī)，驗(yàn)醫(yī)之能否，使索病于冥漠之中，辨虛實(shí)寒熱于疑似之間。醫(yī)不幸而失，終不肯自謂失也。巧飾遂非，以全其名；間有審密者，雖惑主人之言，亦參以己見(jiàn)，兩存而雜治，亦云難矣。不如東坡之言∶凡醫(yī)之工拙，先驗(yàn)于平時(shí)，有疾求療，盡告以所患，使醫(yī)了然知患之所在，然后參之以脈，虛實(shí)寒熱，洞然胸中。故雖中醫(yī)，治吾疾常愈，吾求疾愈而已，豈以困醫(yī)為事哉？如此則豈非智耶？

(摘自清·黃凱鈞·《友漁齋醫(yī)話》)

薛漢榮，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：肺系疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail: xuehanrong99@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸病研究所(330006)

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