蘇林雁

·述評·

兒童期經(jīng)歷和精神疾病

蘇林雁*

隨著行為遺傳學的興起和發(fā)展，Nature和Nurture（先天/后天）之爭偃旗息鼓，人們開始認識到精神疾病是遺傳和環(huán)境交互作用的結(jié)果。

本期有3篇論著與1篇綜述均涉及到兒童早期經(jīng)歷與精神疾病的關(guān)系，如兒童品行障礙與父母教養(yǎng)方式不當（如監(jiān)管不力、紀律不嚴明、嚴厲懲罰等）有關(guān)，成年男性酒精依賴與童年期情感虐待、軀體忽視、目擊暴力和父母物質(zhì)濫用有關(guān)，兒童少年期被忽視及被毆打可能是大學新生心理痛苦的獨立危險因素，提示童年早期不良的教養(yǎng)方式與兒童、成人精神障礙的關(guān)系。酒精依賴患者家庭暴力行為的研究發(fā)現(xiàn)，兒童期受虐與rs1137070等位基因存在相加模型正交互作用，兩者共同影響家庭暴力行為的發(fā)生，即攜帶rs1137070等位基因的個體，如果早期遭遇不良環(huán)境，更易罹患酒精依賴并出現(xiàn)家庭暴力。這些研究為精神疾病的早期干預提供了依據(jù)。

1 家庭環(huán)境與精神障礙的關(guān)系

家庭是兒童出生后首先接觸到的環(huán)境，是對兒童影響最早、影響時間最長的環(huán)境。兒童發(fā)展最快、最具可塑性的階段，主要是在家庭中度過。因此，家庭環(huán)境對于兒童的發(fā)展具有特別重要的意義。大量研究已經(jīng)證實家庭環(huán)境與兒童和成人期各種精神障礙的關(guān)系。

1.1 依戀依戀是一個個體與另一個個體形成強烈情感聯(lián)系的一種傾向。母子關(guān)系是兒童最早建立的一種強烈的依戀關(guān)系，對兒童心理發(fā)展起關(guān)鍵作用，是將來所有社交關(guān)系的原型，并影響未來的心理健康。大多數(shù)縱向研究發(fā)現(xiàn)，在嬰兒期形成安全型依戀的孩子，自尊水平、社會能力、與其他兒童的合作性、受歡迎程度、同情心等都較高。而不安全依戀的孩子則比較孤立，不喜與人合作，表現(xiàn)出較多的攻擊行為，適應環(huán)境困難，出現(xiàn)情緒、行為問題的比率遠遠超過安全型依戀者。

1.2 教養(yǎng)方式父母教育孩子的觀念和方式對孩子社會化的進程發(fā)揮著極為重要的影響。權(quán)威型養(yǎng)育方式是最有利于兒童青少年發(fā)展良好個性品質(zhì)的教養(yǎng)方式；專制型方式下成長的兒童表現(xiàn)出較多的焦慮、退縮等情緒和行為；溺愛型方式下成長起來的孩子表現(xiàn)得不成熟，自我控制能力差，在任務(wù)面前缺乏恒心和毅力；忽視型方式下成長的孩子，學習成績和自控能力較差，長大后表現(xiàn)出較高的犯罪傾向。

1.3 家庭環(huán)境社會經(jīng)濟地位低的父母更可能對孩子采取嚴厲的態(tài)度，更多地采用訓斥和體罰。心理虐待和性虐待是最具傷害性的兒童虐待形式，早期受虐待嚴重損害兒童情緒調(diào)控能力、自我意識和社會交往能力的發(fā)展，他們會出現(xiàn)與同伴相處困難、學業(yè)不佳、行為異常，以及嚴重的抑郁、藥物濫用等。破裂家庭：可分為離異家庭和單親家庭。離異家庭由于長期以來家庭關(guān)系不和，使孩子一直生活在充滿敵意、沒有安全感的環(huán)境中，比單親家庭更容易出現(xiàn)情緒和行為障礙。而父母的心理健康狀況、兒童的個性特征、家庭得到的社會支持和社區(qū)環(huán)境等都會影響兒童對父母離異的調(diào)適。

2 遺傳與環(huán)境的交互作用

著名兒童精神病學家Rutter等[1]指出，遺傳與環(huán)境的交互作用（gene×environment interactions，G×E）特征性地表現(xiàn)為基因調(diào)控特異個體對環(huán)境危險因素的敏感性，對一種障礙而言，特異的環(huán)境風險僅對有特殊遺傳變異或確定的基因型個體起作用。遺傳使個體在某種環(huán)境危險因素作用下疾病的易感性升高。

人類應付環(huán)境中的危險因素有明顯個體差異，有的發(fā)生各種心身障礙，有的很快康復，有的經(jīng)過挫折變得更堅強。近年來，許多G×E研究證實了這一點。例如，Caspi等[2]報道了一個大樣本從出生到成人期的隊列研究，以探討為什么有的人在兒童期被虐待，成年后出現(xiàn)反社會行為，而另一些人未出現(xiàn)反社會行為。研究發(fā)現(xiàn)單胺氧化酶A（monoamine oxidase A，MAOA）可以調(diào)節(jié)虐待的影響，有著MAOA高水平表達基因型的兒童較少發(fā)展為反社會人格。Capsi等[3]發(fā)現(xiàn)并非所有個體經(jīng)歷嚴重應激性生活事件后都會罹患抑郁癥。攜帶5-HTTLPRS/S、S/L型的個體比L/L型個體有更多的抑郁癥狀、抑郁診斷，自殺風險更高。這些研究為基因可以調(diào)節(jié)兒童對逆境的敏感性提供了流行病學證據(jù)，即個體對環(huán)境不利因素的應答可以被其基因組成所調(diào)和。Starr等[4]研究了安全性依戀對應激性事件的調(diào)節(jié)作用，對354例母親抑郁的青少年在15歲和20歲時進行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)攜帶5-HTTLPR短等位基因且在15歲有低安全依戀的個體，可以預測20歲時發(fā)生較多的應激性事件，而高安全依戀的個體則較少發(fā)生應激，提示在15歲抑郁、15歲安全依戀和基因型之間存在三向調(diào)節(jié)。抑郁預測應激的發(fā)生僅在攜帶短等位基因并有低安全依戀者。安全性依戀可以緩沖5-HTTLPR短等位基因的遺傳易感性，抑郁診斷的概率在低安全依戀個體增加，但在高安全依戀個體減少。

3 研究基因—環(huán)境交互作用的重大意義

兒童是一個正在發(fā)育的個體，童年早期大腦的可塑性非常大，著名神經(jīng)生物學家Wiesel指出，在發(fā)育關(guān)鍵期（0～3歲）神經(jīng)系統(tǒng)連結(jié)可以被環(huán)境因素改變，后天環(huán)境因素對腦的發(fā)育以及人對環(huán)境的適應具有重要影響，強調(diào)從多方面進行干預，包括教育、訓練、心理治療及必要的藥物治療，特別要注重對家庭的干預，應從嬰兒期、甚至胎兒期開始進行干預。

表觀遺傳因素可能介導了環(huán)境對生物體的影響。表觀遺傳學是指不涉及DNA序列發(fā)生改變的可遺傳的影響基因表達的變化，是一種亞穩(wěn)定的狀態(tài)，它可以傳遞給后代，又容易受環(huán)境因素的影響而發(fā)生改變，從而調(diào)節(jié)特定基因的表達水平。

當今對于神經(jīng)發(fā)育障礙（精神發(fā)育遲滯、孤獨癥）的早期培訓、干預已經(jīng)提供了成功的經(jīng)驗，對于兒童行為問題（如ADHD）、情緒問題（如社交焦慮）進行早期干預，可以預防其后的品行障礙、焦慮抑郁的發(fā)生。通過基因—環(huán)境交互作用的研究，關(guān)注改變環(huán)境的保護作用，為不同特質(zhì)的兒童提供早期環(huán)境干預策略，是未來的干預方向。隨著人類基因組圖譜及多形態(tài)高密度的DNA標記物繪圖等先進技術(shù)，以及復雜統(tǒng)計學研究的進展，進行大樣本、綜合考慮多種遺傳因素和環(huán)境因素的前瞻性研究，探討哪種形式的遺傳—環(huán)境交互作用導致了特定的行為或功能障礙，必將為早期干預提供更科學的策略，對于人類行為和心理的健康具有重大意義。

[1] Rutter M,Silberg J.Gene-environment interplay in relation to emotional and behavioral disturbance[J].Annu Rev Psychol, 2002,53:463-490.

[2] Caspi A,McClay J,Moffitt TE,et al.Role of genotype in the cy cle of violence in maltreated children[J].Science,2002,297 (5582):851-854.

[3] Caspi A,Sugden K,Moffitt TE,et al.Influence of life stress on depression:moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene [J].Science,2003,301(5631):386-389.

[4] Starr LR,Hammen C,Brennan PA,et al.Relational security moderates the effect of serotonin transporter gene polymorphism (5-HTTLPR)on stress generation and depression among adolescents[J].J Abnorm Child Psychol,2013,41(3):379-388.

[5] 蘇林雁.兒童精神醫(yī)學[M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社, 2014.

蘇林雁，女，中南大學精神衛(wèi)生研究所一級主任醫(yī)師、教授、博士生導師，中國心理衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)理事、兒童心理衛(wèi)生專業(yè)委員會主任委員。致力于兒童青少年精神醫(yī)學的教學、科研和臨床工作30余年，就兒童多動癥、孤獨譜系障礙、兒童青少年焦慮、抑郁、雙相障礙及兒童行為評定量表進行了較深入的研究。指導研究生30余名；主持和參加課題十余項，發(fā)表論文200余篇，著作10余部。獲省部級科研成果6項。

2014-10-13）

（責任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.001

*中南大學湘雅二醫(yī)院