● 王亞晗 王興臣

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經(jīng)方合用治療皸裂性濕疹驗(yàn)案1例※

● 王亞晗1王興臣2

六經(jīng)辨證乃仲景《傷寒論》之精華，本驗(yàn)案從瘍病病機(jī)及少陰經(jīng)病欲解時出發(fā)，著眼于少陰熱化及少陰氣郁之病癥，以黃連阿膠湯合用四逆湯治療皸裂性濕疹，緊扣方證相應(yīng)之精要而獲桴鼓之效。

皸裂性濕疹 少陰病 黃連阿膠湯 四逆湯 方證辨證

1 病案

2014年2月4日一診：患者男性，14歲。患者以“雙手、小腿、足踝呈對稱性皮損12天，加重1周”前來就診。癥狀起自同年1月23日(大寒后2日)，無明顯誘因發(fā)病，皮損以水皰發(fā)起，直徑約1厘米，皰壁緊張，破損后流淡黃色半透明液體，可見底部潮紅，2～3天后破損處可見脫皮，輕度肥厚，干燥皸裂，觸之皮溫發(fā)涼。發(fā)病期間患者每至23點(diǎn)～24點(diǎn)自覺手足心自發(fā)性發(fā)熱、作癢以致難以入睡，但觸之皮溫仍不高，每次持續(xù)10余分鐘自行緩解。曾于多家醫(yī)院就診，未見明顯化驗(yàn)結(jié)果異常，局部病灶外用派瑞松、尿素軟膏等藥物未見好轉(zhuǎn)?；颊唧w胖，發(fā)育正常，平素畏熱喜涼，雖冬季仍需吹風(fēng)扇降溫才可入睡，且口大渴，喜冷飲。發(fā)病以來飲食尚可，常感周身燥熱難以入睡。查體見舌紅少苔，脈沉、弦、細(xì)?？紤]為皸裂性濕疹。辨證：氣郁化火，陰虛內(nèi)熱。治法：養(yǎng)陰清熱，透陽解郁。以黃連阿膠湯合四逆散處之：黃連12g，阿膠12g，黃芩6g，芍藥9g，雞子黃1枚，柴胡6g，甘草(炙)6g，枳實(shí)6g。水煎服，7劑。并嚴(yán)格囑予病人雞子黃的取用方法：將帶殼生雞蛋1枚經(jīng)沸水沖泡，蛋清自然凝固，剝開蛋殼及蛋清，將液體狀蛋黃倒入煎煮好的湯藥(冷卻至觸之微熱即可)中，使其緩慢凝固，切不可將其與諸藥物同煎煮成蛋花。

2014年2月12日二診：患者訴1周來未見新發(fā)濕疹，服藥5劑后即見原有皮損處干燥皸裂及脫皮現(xiàn)象完全消失，皮膚平坦，僅見愈合后紅色斑痕。夜間手足心熱癥狀消失，仍有輕度作癢，基本不影響睡眠?；颊呷杂X口渴喜冷飲，但周身燥熱癥狀緩解。查體見舌紅，苔剝脫癥狀減輕，脈沉細(xì)。上方獲效，考慮患者已無弦相之脈，原方基礎(chǔ)上予柴胡量減半，加用白薇12g，玄參9g。

2014年2月24日患者母親來門診就醫(yī)，謂其前藥盡劑而愈。

2 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論第七十四》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！笔菫椤安C(jī)十九條”之一。“癢，瘍也?！?《說文解字》)包括癰疽、疔、癤、丹毒等。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻滯氣血凝?！苯鹪t(yī)家劉完素于《素問玄機(jī)原病式》首將其改為“諸痛癢瘡，皆屬于心火。”《諸病源候論》曰：“風(fēng)瘙癢候，此皆游風(fēng)在于皮膚，......遇熱則瘙癢”，故火動則生風(fēng)，癢癥仍不離火熱?！端氖バ脑础ち鶜饨狻吩唬骸盁嵴撸訇幘鹬?。在天為熱，在地為火，在人為心?！笨梢姎v代醫(yī)家多從少陰心腎之火熱亢盛概括瘍之病機(jī)。

《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣?！薄秱摗芬粤?jīng)辨證為綱，病分三陽、三陰經(jīng)，其欲解時各有差別。通觀六經(jīng)病欲解時，可知時異治異，時同治同。[1]此案患者“每至23點(diǎn)～24點(diǎn)自覺手足心自發(fā)性發(fā)熱、作癢以至難以入睡”，而《傷寒論》291條有云：“少陰病，欲解時，從子至寅上?！弊?、丑、寅三個時辰，即現(xiàn)代23時至次日5時這段時間。[2]六經(jīng)病皆有欲解時，多在該經(jīng)主氣之時，得旺氣而解。本條不解于陰盛之時，而解于子、丑、寅陽氣生長之時，緣于陽長則陰消，陽進(jìn)則陰退。少陰病多為心腎陽衰之證，陰寒得陽生之氣，有利于發(fā)熱、瘙癢癥狀消除，故本病可斷屬少陰經(jīng)病。

黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”此條文論述少陰熱化證。腎主水，內(nèi)寓元陰元陽，若腎陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，而邪從熱化，可出現(xiàn)一派里虛熱證。[3]詳思其病機(jī)，可推臨癥既可表現(xiàn)為如條文所述心煩失眠，又可因陰血耗傷，無以濡潤而發(fā)干燥、瘙癢、紅斑等皮膚疾病。四逆散見于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！薄蹲⒔鈧摗丰屍錇椤八哪嫔⒁陨麝幹疅嵋??！北咀C因少陰氣郁，陽遏于里，不得布達(dá)所致。以四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)。患者畏熱喜涼，燥熱難眠，實(shí)為陽郁不伸，雖能生熱，四肢皮溫觸之卻涼。又見肝氣郁結(jié)之弦脈，故知陽邪未盡而傳入少陰，內(nèi)有結(jié)熱，樞機(jī)不暢。所以當(dāng)平調(diào)兼顧為治。方中柴胡疏肝利膽，透達(dá)陽郁；枳實(shí)降胃導(dǎo)滯，行氣散結(jié)。二者一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，透達(dá)陽氣。

中醫(yī)能否取效，方證對應(yīng)很重要。昔經(jīng)方大師胡希恕云：“方證辨證是辨證的尖端?！毕缺?zhèn)?jīng)，繼辨方證，可使方證辨證更具客觀性，從而效如桴鼓。[4]恰如本案少陰經(jīng)病之表現(xiàn)，既可以是心煩失眠，也可以是體表皮膚因陰血耗傷無以濡潤的枯燥、瘙癢、紅斑，甚或是邪熱內(nèi)郁之四肢厥逆。表象癥候雖多樣，而內(nèi)在病機(jī)一致，即能收效矣。

[1]董潤之.從傷寒六經(jīng)欲解時看中醫(yī)與時間的關(guān)系[J].遼寧中醫(yī)藥，2007,34(6):744.

[2]于 崢,陳春娥，張宇鵬，等.《傷寒論》六經(jīng)病欲解時考釋[J].陜西中醫(yī)，2008,8(11):1553.

[3]徐重明,汪自源.梔子豉湯與黃連阿膠湯方治評析[J].江西中醫(yī)藥，2007,38(292):19.

[4]趙厚睿.方證辨證臨床應(yīng)用舉隅[J].吉林中醫(yī)藥，2009,29(3):231.

中醫(yī)典故

李時珍解釋雞屎丸子救子

明朝時，江西湖口縣附近的一個小鎮(zhèn)上有個姓劉的郎中，他見自己兒子身體瘦弱，就開了人參、燕窩等補(bǔ)藥，叫家人煎給兒子喝。不料，兒子吃了補(bǔ)藥后，反倒落得全身浮腫。

老劉慌了神，趕快請了個走方郎中來為兒子治病。那走方的游醫(yī)原是個“冒牌貨”，壓根就不懂醫(yī)道，怎能治好這種疑難雜癥呢？他心中一急，便假裝上茅廁，想辦法怎么來蒙混過關(guān)。蹲在茅坑里，他忽然來了靈感，把一撮泥土拌上一攤稀雞屎，搓成幾粒丸子，要病孩服下。第二天，病孩的疾病竟然被他好了。老劉非常高興，立即大擺酒席，宴請游醫(yī)。席間，老劉再三懇請游醫(yī)公開那個“秘方”。游醫(yī)沒法子，只好對他實(shí)話實(shí)說。老劉聽后大驚。雞屎丸子何以能治好兒子的病呢？他百思不得其解。

幾天后，名醫(yī)李時珍行醫(yī)來到這個小鎮(zhèn)。老劉連忙把名醫(yī)請進(jìn)家門，虛心向他請教雞屎丸子治病的道理。李時珍經(jīng)過詳細(xì)詢問之后，沉思片刻，推斷說：“令公子渾身浮腫，八成是中毒了。中毒的原因則可能是藥中混入了有毒的蟲子，那毒蟲很有可能是一條大蜈蚣;而雞屎卻能解五毒，茅廁里的泥土沾有人尿，亦有解毒作用。所以，雞屎丸子能治好令公子的中毒癥，也就不足為怪了。”

老劉聽了，半信半疑。于是，他去查看倒在屋旁的藥渣。果然，他在藥渣中找到一條被煮死的大蜈蚣。老劉對李時珍的料事如神，十分佩服。后來，他逢人就夸李時珍醫(yī)道高超。

山東中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃重點(diǎn)項(xiàng)目(No.2013Z003-4)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2008級七年制碩士研究生(250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(250001)