徐文苑 黃經(jīng)緯

運動障礙病患者的睡眠異常4例分析

徐文苑*黃經(jīng)緯*

目的 探討運動障礙病患者的睡眠異常，以引起神經(jīng)科醫(yī)生的關(guān)注。方法收集4例不同臨床特征的運動障礙病患者，對其睡眠障礙的特點、發(fā)生原因、伴隨癥狀、評估手段、治療預(yù)后情況等進行分析。結(jié)果2例帕金森病患者的睡眠障礙分別表現(xiàn)為睡眠維持困難和日間過度瞌睡（excessive daytime sleepines，EDS），與原發(fā)病的加重有關(guān)，增加抗帕金森病藥物劑量及加用鎮(zhèn)靜藥物后睡眠改善；1例不寧腿綜合征患者的睡眠障礙與原發(fā)疾病的不適癥狀有關(guān)，使用止痛、鎮(zhèn)靜藥物后睡眠好轉(zhuǎn)；1例特發(fā)性震顫患者伴有抑郁狀態(tài)，在使用抗抑郁藥物后睡眠改善。結(jié)論睡眠障礙嚴重影響運動障礙病患者的生活質(zhì)量，臨床醫(yī)生應(yīng)給與足夠的關(guān)注，并根據(jù)其產(chǎn)生睡眠障礙的原因及睡眠障礙特點給予相應(yīng)的治療。

運動障礙病 睡眠異常

運動障礙性疾病是一組以隨意運動遲緩、不自主運動為主要特征的疾病。這類疾病除具有震顫、肌強直、運動減少等核心癥狀外，諸如植物神經(jīng)功能紊亂、抑郁、感覺異常、睡眠障礙等非運動癥狀也嚴重影響患者的生活質(zhì)量。運動障礙伴睡眠異常近年來逐漸被臨床醫(yī)生所關(guān)注。本文收集4例較典型的運動障礙伴有睡眠異常的患者，綜合分析其臨床表現(xiàn)、睡眠特點及評估手段等。

1 臨床資料

病例1，男性，78歲，肢體抖動、活動不靈活10年。在我院及外院均診斷為“帕金森病”，給予多巴絲肼治療，近1年行動不便加重，并出現(xiàn)緘默、脾氣暴躁，入睡困難，睡后易醒，醒后難再入睡。入院時多巴絲肼劑量為125 mg，3次/d。有“前列腺增生”史。查體：表情木訥，身體前弓，四肢肌張力折刀樣增高。愛潑沃斯瞌睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評分5分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）16分，入睡時間評分4分，睡眠覺醒次數(shù)5次/夜；帕金森病睡眠量表（Parkinson's disease sleep scale，PDSS）每項評分2～5分不等；24項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD-24）評分24分。多導(dǎo)睡眠圖（polysomnogram，PSG）顯示總睡眠時間342 min，非快速眼動睡眠2期（non-rapid eye movements sleepiness 2，NREMS2）比例45.7%，慢波睡眠比例11%。入院后，多巴絲肼增加至250 mg，4次/d，加用鹽酸米氮平30 mg，1次/d?；颊甙Y狀改善出院。

病例2，男性，62歲，患“帕金森病”6年。服用吡貝地爾50 mg，1次/d，多巴絲肼125 mg，3次/d。病后睡眠不佳，夜間覺醒次數(shù)多。近半年肢體抖動加重伴流涎，家屬訴患者白天靜坐或吃飯時，會無誘因進入睡眠狀態(tài)，十余分鐘后自然醒來。查體：神志清楚，四肢靜止性震顫，起步困難。ESS評分12分；PSQI評分13分，入睡時間評分3分，睡眠覺醒次數(shù)6～7次/夜；PDSS每項評分在1～6分不等。PSG顯示總睡眠時間305 min，NREMS2比例46.2%，慢波睡眠比例10.6%。多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleepl atency test，MSLT）平均睡眠潛伏期4.5 min，睡眠初期出現(xiàn)快速動眼睡眠（sleep-onset rapid eye movement period，SOREMP）＞2次。該患者就診后吡貝地爾增加為50 mg，3次/d，每晚睡前口服0.4 mg阿普唑侖。一周后復(fù)診，調(diào)藥后夜間覺醒最多1次，白天基本無嗜睡癥狀。

病例3，女性，60歲，睡眠障礙8年?；颊?年前睡眠時出現(xiàn)雙下肢自發(fā)性疼痛、蟻走感，以致不能入睡、睡眠淺、易痛醒。無其他疾病史。在朋友的推薦下服用多巴絲肼125 mg，1次/晚。感覺癥狀減輕，但不能耐受惡心、腹脹等不良反應(yīng)，半月后停藥就診。查體：神志清楚，四肢肌張力、肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。就診過程中血糖、肝腎功能等實驗室檢查均正常。診斷為“不寧腿綜合癥”，給予口服氯硝安定2 mg/晚。前3天感覺較好，睡眠較前改善。之后又訴雙下肢痛而不能入睡。加用加巴噴丁0.1 g，3次/d后改善。

病例4，男性，23歲，雙手不自主抖動3年，情緒差伴失眠1年。3年前無明顯誘因緩慢出現(xiàn)雙上肢抖動，漸加重，影響日常生活和性功能。近1年出現(xiàn)情緒低落、早醒。無陽性家族史，無不良藥物與毒物服用史。未給予任何治療。查體：神志清楚，四肢肌張力正常，雙手不自主抖動，程度較重，靜止及動作時均出現(xiàn)，頭部及雙下肢無震顫。各項實驗室檢查及頭顱MRI結(jié)果正常。囑其飲酒后震顫幅度減輕。HAMD-24評分23分；PSQI評分10分；ESS評分5分。診斷為“特發(fā)性震顫合并抑郁狀態(tài)”。給予口服普奈洛爾5 mg，3次/d以改善震顫，鹽酸米氮平30 mg，1次/d治療抑郁。服藥1周后患者睡眠明顯改善，每晚睡眠6 h，震顫亦有改善，服藥2周后能獨立進行日常生活，1個月后情緒較前好轉(zhuǎn)。

2 討論

睡眠障礙是PD患者最常見的非運動癥狀之一[1]?；颊叩乃弋惓１憩F(xiàn)形式多樣，可包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒、日間過度瞌睡（excessive daytime sleepines，EDS）、睡眠發(fā)作及與睡眠相關(guān)的運動障礙。運動障礙病睡眠異常的評估主要根據(jù)量表和多導(dǎo)睡眠圖：①ESS主要用于白天過度瞌睡的評估，總分0～24分，評分在7～9分為可疑白天過度嗜睡，若＞10分則提示存在過度瞌睡或突發(fā)睡眠的風(fēng)險較大[5]；②PSQI總分范圍0～21分，得分越高，表示患者睡眠質(zhì)量越差；③PDSS專用于評估PD常見的睡眠問題；④PSG是診斷睡眠障礙的客觀檢查手段和金標準。

本文病例1 PD患者突出的表現(xiàn)為夜間睡眠維持困難。這是PD患者睡眠障礙最為常見的類型，可見于74%～88%的PD患者[2]。這類患者夜間在不同睡眠階段發(fā)生覺醒，造成睡眠中斷，使睡眠片段化，每晚可醒2～5次，整晚有30%～40%時間處于清醒狀態(tài)。究其原因，主要是影響睡眠的各種運動癥狀（如強直、震顫、肌張力障礙、翻身困難等）、快速眼球運動期肌張力增高、睡眠呼吸障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛等[3]。本文病例2患者為EDS，表現(xiàn)為患者處于覺醒狀態(tài)時，在不同情況下出現(xiàn)易于入睡或在無任何睡意的前提下迅速入睡。PD患者發(fā)生EDS的病因包括夜間睡眠中斷、PD癥狀進展、抑郁、相關(guān)藥物（如抗組胺藥、多巴胺能藥物、抗焦慮藥、選擇性血清素再攝取阻滯劑等）的使用等[4]。據(jù)統(tǒng)計，EDS發(fā)生率在PD患者中為15%～50%[4]。EDS的出現(xiàn)，往往表明PD更加嚴重，殘疾度更高[5]。運動障礙病患者動作遲緩，導(dǎo)致工作和生活能力受損，易伴有抑郁癥狀。文獻報道此類患者抑郁癥狀的發(fā)生率高達40%～70%[6]。本文病例1和病例4患者在病程中出現(xiàn)不同程度的抑郁，故除睡眠量表外，還需采用HAMD評估抑郁情緒。睡眠效率與HAMD評分呈負相關(guān)，提示抑郁對PD患者的睡眠影響明顯，可導(dǎo)致患者睡眠維持困難，睡眠效率降低[7]。故對本文兩病例進行安眠治療的同時，也加用了抗抑郁藥。本文病例3考慮為特發(fā)性不寧腿綜合癥。國際不寧腿綜合癥研究組提出的4個基本診斷標準為：①感覺障礙；②運動癥狀；③于休息時出現(xiàn)癥狀或加重；④傍晚或夜間出現(xiàn)癥狀或加重。病例3患者的癥狀與診斷標準相符。不寧腿綜合癥可繼發(fā)于其它疾病，也可單獨出現(xiàn)。繼發(fā)性不寧腿綜合癥見于尿毒癥、缺鐵性貧血、血液透析、周圍神經(jīng)病變者，也可發(fā)生在一些長期接受抗PD治療的PD患者[8]。不寧腿綜合征的治療一般選用多巴制劑，對本文病例3治療的體會是，因肢體疼痛影響睡眠的患者使用多巴噴丁效果較好。本文病例4患者發(fā)病年齡較輕，以雙上肢震顫為主，未找到相關(guān)病因，考慮為特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）。ET是一種常見的震顫疾病和運動障礙性疾病，40歲以上人群中ET患病率為4%[9]?？杀憩F(xiàn)為手部、頭部、口唇的震顫。酒精反應(yīng)性是ET的另一特征，文獻報道42%～74%的患者飲少量酒精后癥狀減輕或消失[10]。有研究發(fā)現(xiàn)ET患者中抑郁癥狀的發(fā)生率幾乎是普通人群的2倍，患者的睡眠質(zhì)量越差，抑郁程度越嚴重[11]。病例4患者HAMD評分23分，為中度抑郁，其睡眠異常表現(xiàn)為早醒。抑郁可加重ET的運動障礙，因此臨床處理過程中應(yīng)重視對ET患者抑郁的干預(yù)。

[1] Swick TJ.Parkinson’s disease and sleep/wake disturbance[J]. Parkinsons Dis,2012,2012:205471.

[2] Oerlemans WG,de Weered AW.The prevalance of sleep disorders in patients with Parkinson’s disease:a self-reported,community-based survey[J].Sleep Med,2002,3(2):147-149.

[3] 劉文彥,劉軍,丁建青,等.帕金森病患者的睡眠障礙[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,9(9):627-629.

[4] 金梅芳.帕金森病患者睡眠障礙的相關(guān)性分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2010,18(3):309-311.

[5] 楊廣明,趙廣峰,董婷,等.帕金森病患者的睡眠障礙研究進展[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2009,15(12):109-111.

[6] Elise T,Jan P,Larsen DA,et al.The occurrence of depression in Parkinson’s disease[J].Arch Neurol,1996,53(2):175-177.

[7] Yamanishi T,Tachibana H,Oguru M,et al.Anxiety and depression in patients with Parkinson’s disease[J].Intern Med,2013,52(5):539-545.

[8] Hening W,Walters AS,Allen RP,et al.Impact,diagnosis and treatment of restless legs syndrome(RLS)in a primary care population:the REST(RLS epidemiology,symptoms and treatment)primary care study[J].Sleep Med,2004,5(3):237-246.

[9] Louis ED.Essential tremor[J].Lancet Neurol,2005,4(2):100-110.

[10] 倪偉光,趙輝.特發(fā)性震顫的臨床特點分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(12):25-26.

[11] 李在望,胡偉,潘鄧紀.特發(fā)性震顫與帕金森病患者伴發(fā)抑郁癥狀的比較[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(7):475-483.

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2013-12-26）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.011

*南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（南昌 330006）