王文吉

·專家會診·

“首診于眼科的急性淋巴細胞白血病”病例評析

王文吉

劉雪蓮等醫(yī)師給我們提供了一個很好的病例。我們想對本病例的診斷、鑒別診斷，白血病致視網(wǎng)膜病變的發(fā)病因素進行一些討論，以提高大家的興趣與認識。

患者初診為雙眼葡萄膜炎，是何種葡萄膜炎？作者未提及。讓我們首先討論一下葡萄膜炎這一話題：本病例如真患葡萄膜炎，最可能是哪種葡萄膜炎？據(jù)檢查:患者雙眼前節(jié)角膜后無KP，房水閃輝陰性，虹膜無異常，瞳孔直徑3 mm，對光反應靈敏。眼后節(jié)玻璃體未見炎癥細胞，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)見暈輪，相干光斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)顯示為神經(jīng)上皮脫離，除右眼視網(wǎng)膜見小片出血外，無視網(wǎng)膜或脈絡膜炎癥如滲出、水腫等。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)顯示雙眼視盤顳側(cè)及鼻側(cè)有較多脈絡膜點狀強熒光點，隨造影時間延長，漸有熒光滲漏，晚期熒光積存。右眼下方視網(wǎng)膜有小片狀出血呈遮蔽熒光。雙眼視盤晚期熒光增強，視盤邊界模糊。視網(wǎng)膜血管無異常熒光。

根據(jù)這樣的眼底表現(xiàn)及影像學結(jié)果，可考慮以下幾種疾病。

1)Vogt-小柳-原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, VKH綜合征)?；颊吲?，51歲，雙眼同時發(fā)病。檢查顯示：雙眼前節(jié)無炎癥，玻璃體也未見細胞。后極視網(wǎng)膜有暈輪，F(xiàn)FA早期脈絡膜點狀高熒光，后期擴大滲漏。OCT顯示黃斑視網(wǎng)膜脫離。這些都符合VKH的眼底與影像學特征。VKH病變早期可無明顯的前房及玻璃體炎癥[1]。不過VKH綜合征在視力明顯下降前，常有先驅(qū)癥狀如頭痛、耳鳴、聽力減退或腦膜刺激癥狀等，并成為VKH綜合征臨床診斷的組成部分[2]。本患者病史中未提供這些描述，使我們對VKH綜合征診斷持有懷疑。交感性眼炎與VKH綜合征相同，有相似的眼底與影像學表現(xiàn)，但因患者病前無眼外傷或手術(shù)史故不予考慮。

2)后鞏膜炎。它也好發(fā)于中、老年女性，可以雙眼患病，但雙眼同時發(fā)病且臨床表現(xiàn)如此完全對稱實為少見。后鞏膜炎通過炎癥細胞浸潤、鞏膜增厚以及累及其上的脈絡膜，可出現(xiàn)與患者同樣的眼底表現(xiàn)及FFA、OCT特征。但后鞏膜炎患者常伴劇烈不能忍受的眼周與眼眶疼痛[3]，而該病例無。可惜患者未做B超檢查。如行B超檢查，后鞏膜見增厚，更重要的是在后部鞏膜后及沿視神經(jīng)兩側(cè)因水腫而出現(xiàn)低反射間隙，表現(xiàn)出典型的“T”形征，是診斷后鞏膜炎的影像學依據(jù)[4]。本例雖缺B超圖像，但從上述2點看，基本也可排除后鞏膜炎。

3) 特發(fā)性脈絡膜滲漏綜合征。好發(fā)于中年男性，雙眼視力減退，病變緩慢進展。雙眼眼底滲出性視網(wǎng)膜脫離是其特點。產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離的原因是鞏膜增厚以及增厚的鞏膜“壓榨”了穿越鞏膜的渦狀靜脈，使葡萄膜靜脈回流障礙。由于鞏膜增厚，經(jīng)視網(wǎng)膜、脈絡膜、鞏膜液體通路阻力增加，使玻璃體液體外流受阻而停滯于脈絡膜；也因鞏膜增厚，大分子物質(zhì)不能通過鞏膜外流，積存于脈絡膜中使脈絡膜滲透壓增加，將液體吸收入脈絡膜內(nèi)。長久后，色素上皮的功能受損而產(chǎn)生滲出性視網(wǎng)膜脫離。色素上皮則因長期受脈絡膜增厚的壓力，出現(xiàn)萎縮與增生，F(xiàn)FA造影時能見到與色素上皮萎縮和增生相對應的斑駁狀強、弱熒光，因其形似豹斑而有豹斑狀熒光之稱。盡管有強、弱熒光的改變，不見熒光素滲漏是其特點。此外，超生生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)可見睫狀體與周邊脈絡膜脫離[5-7]。如用高頻B超測量鞏膜厚度，鞏膜明顯增厚，一般都>1.5 mm。另一需要進行鑒別的是中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡膜炎(簡稱中漿)。不過中漿好發(fā)于中年男性，50%可雙眼發(fā)病，但作為急性中漿，雙眼同時發(fā)病的極為罕見[8]。且中漿在FFA上多數(shù)見到一個或幾個脈絡膜滲漏點，雙眼后極出現(xiàn)無數(shù)滲漏點的不是典型中漿的特點，除非是由皮質(zhì)激素所誘發(fā)[9]。

經(jīng)以上分析，能引起雙眼視網(wǎng)膜黃斑脫離與色素上皮滲漏的眼部疾病如VKH綜合征、后鞏膜炎，特發(fā)性脈絡膜滲漏綜合征等均不太符合，可初步排除。出于患者雙眼患病的特點，我們必須考慮是否由全身疾病造成。全身疾病如惡性高血壓、先兆子癇與子癇、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡與血液病均可產(chǎn)生雙眼滲出性視網(wǎng)膜脫離。

患者無高血壓、妊娠，經(jīng)血液及骨髓檢查后，確診為急性淋巴細胞白血病。白血病會產(chǎn)生雙眼視網(wǎng)膜脫離嗎？回答是肯定的，盡管少見。據(jù)報道，白血病有眼部表現(xiàn)的可高達90%。白血病侵犯眼底組織主要通過2種方式，一是白血病產(chǎn)生的貧血、血小板減少與白細胞數(shù)增多造成的高黏狀態(tài)，使視網(wǎng)膜靜脈擴張，產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫、棉毛斑，深及淺層視網(wǎng)膜出血，其中以帶白心的視網(wǎng)膜出血即所謂Roth斑最典型。此外，腫瘤細胞還可直接浸潤視網(wǎng)膜、脈絡膜與視神經(jīng)。浸潤視網(wǎng)膜表現(xiàn)為灰白色斑片狀的視網(wǎng)膜增厚，浸潤視神經(jīng)出現(xiàn)視盤隆起與水腫。白細胞浸潤脈絡膜則使脈絡膜增厚，并影響脈絡膜血流。增厚及缺血的脈絡膜使視網(wǎng)膜色素上皮功能受損，破壞外屏障，從而導致滲出性視網(wǎng)膜脫離[10-12]，這與惡性高血壓、子癇或先兆子癇通過脈絡膜血管痙攣，系統(tǒng)性紅斑狼瘡通過脈絡膜血管炎癥造成阻塞缺血，繼而損傷色素上皮產(chǎn)生滲出性視網(wǎng)膜脫離是一樣的原理。急性淋巴細胞白血病引起雙眼黃斑漿液性視網(wǎng)膜脫離的病例，文獻上已有數(shù)起報道[13-16]，這些病例的眼底表現(xiàn)與影像學檢查與劉雪蓮等醫(yī)師報道的相同，故考慮本病例雙眼視網(wǎng)膜脫離可能與白血病有關(guān)。當本例確診為急性淋巴細胞白血病并經(jīng)化療后，隨著血象及骨髓象的好轉(zhuǎn)，視網(wǎng)膜脫離也完全復位，視力提高，對化療的良好反應進一步證實眼底改變確系白細胞浸潤所致。

一旦考慮眼底病變是由白血病直接導致，治療主要是全身化療。隨著全身病變被控制，眼底病變也好轉(zhuǎn)。只在少數(shù)化療無效的情況下，才考慮眼局部的放射治療。

通過這一病例，我們看到今后工作中還有改進的余地。首先，對門診一些較為復雜的葡萄膜或視網(wǎng)膜炎的病例，初診即應做血、尿常規(guī)，血沉及C反應蛋白檢測，以期及早發(fā)現(xiàn)潛伏的全身疾病。其次，應多做B超及enhanced depth image-ICG(如有設備)檢查，這些檢查對鑒別后鞏膜炎、VKH綜合征、特發(fā)性脈絡膜滲漏綜合征有幫助。前者B超有典型的“T”形征，VKH綜合征則顯示脈絡膜增厚，脈絡膜滲漏綜合征有鞏膜增厚。雖然B 超難以區(qū)別脈絡膜增厚是由腫瘤還是炎癥細胞浸潤所致，但由于它的無創(chuàng)性、簡易和普及，還可用來監(jiān)測治療效果，如隨著病變被有效控制，可顯示脈絡膜厚度逐步恢復，仍應推廣使用。

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(本文編輯 諸靜英)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

王文吉(Email: wangwenji@gmail.com)

2014-04-24)