漆 雅，張豐菊

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院眼科 兒科學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科 國家兒童醫(yī)學(xué)中心，北京 100045)

脈絡(luò)膜位于鞏膜與視網(wǎng)膜之間，由大量的血管組成。由內(nèi)到外依次為：Bruch膜、毛細(xì)血管層、中血管和大血管層及脈絡(luò)膜上腔。其功能主要為視網(wǎng)膜提供營養(yǎng)，脈絡(luò)膜參與外層視網(wǎng)膜和視神經(jīng)篩板前部分的營養(yǎng)代謝，并轉(zhuǎn)運(yùn)視網(wǎng)膜代謝廢物。脈絡(luò)膜含有豐富的黑色素可吸收眼內(nèi)的散射光，起到遮光和暗室的作用[1]。以往，由于視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜的色素阻礙了檢眼鏡、眼底照相和熒光血管造影對(duì)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的可視化，所以對(duì)脈絡(luò)膜厚度的成像能力有限，對(duì)整體脈絡(luò)膜的研究是比較困難的。吲哚菁綠血管造影術(shù)雖具有良好的滲透性，使脈絡(luò)膜血管可視化，應(yīng)用于觀察脈絡(luò)膜形態(tài)及病變，但它卻不提供脈絡(luò)膜的解剖結(jié)構(gòu)圖像；常規(guī)B超檢查雖能提供部分視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的軸向和橫向圖像，但因分辨率差難以區(qū)分脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)[2]；傳統(tǒng)頻域相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)，雖能清晰地顯示視網(wǎng)膜的各層解剖結(jié)構(gòu)，但對(duì)脈絡(luò)膜成像的能力非常有限[3]。以往對(duì)脈絡(luò)膜厚度的研究多基于病理檢查，由于脈絡(luò)膜是高度血管結(jié)構(gòu)，其厚度隨眼內(nèi)壓和灌注壓的變化而變化。組織病理過程的固定導(dǎo)致脈絡(luò)膜收縮，因此，組織學(xué)結(jié)果理論上可能低估了脈絡(luò)膜的真實(shí)厚度[4]。隨著眼科檢查技術(shù)的提高，新技術(shù)OCT模式的開展，通過譜域光學(xué)相干斷層掃描增強(qiáng)深部成像技術(shù)(EDI-OCT)可直接對(duì)脈絡(luò)膜層進(jìn)行掃描和厚度測量，提高了脈絡(luò)膜解剖結(jié)構(gòu)的可視性，為在活體實(shí)時(shí)觀察脈絡(luò)膜、獲取高分辨率脈絡(luò)膜圖像提供了良好的手段[5]。 測量脈絡(luò)膜厚度一般分為兩個(gè)位置，一是測量視乳頭旁脈絡(luò)膜厚度，二是測量黃斑中心凹下及黃斑脈絡(luò)膜厚度。本文主要綜述近年來OCT在不同健康人群中脈絡(luò)膜厚度研究中的應(yīng)用及其相關(guān)進(jìn)展。

1 健康成人脈絡(luò)膜厚度測量

1.1 視乳頭旁脈絡(luò)膜厚度測量

Gupta等[6]報(bào)道了520例平均年齡為(66.7±10.4)歲[(47～88)歲]的亞洲人視乳頭旁脈絡(luò)膜厚度，以3.4 mm為直徑分為4個(gè)象限，其整體平均厚度為(136.2±56.8)μm，上方最厚，其次鼻側(cè)、顳側(cè)，下方最薄。Jiang等[7]報(bào)道3468例平均年齡為(64.4±9.6)歲[(50～93)歲]的中國成年人視乳頭旁脈絡(luò)膜厚度，整體厚度平均為(134±53)μm，上方最厚，其次為顳側(cè)、鼻側(cè)、下方。二者雖然在脈絡(luò)膜厚度排序上有所不同，但兩個(gè)研究中視乳頭鼻側(cè)、顳側(cè)象限的脈絡(luò)膜厚度都非常接近，并且二者測量脈絡(luò)膜整體和各象限的脈絡(luò)膜厚度也基本一致。另外，兩個(gè)研究都發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度與年齡、眼軸長度負(fù)相關(guān)。在對(duì)亞洲高度近視眼青年[(21.63±1.15)歲]的研究中[8]，平均視乳頭旁脈絡(luò)膜厚度為(142.62±43.84)μm，比正視眼對(duì)照組(181.90±46.43)μm顯著變薄。厚度分布也有差異，在高度近視眼組為上方最厚，正視眼組為顳側(cè)最厚，最薄處均在下方。該研究中受試對(duì)象的脈絡(luò)膜厚度較前兩項(xiàng)研究中受試對(duì)象的厚也證明了脈絡(luò)膜厚度與年齡的相關(guān)性。

1.2 黃斑脈絡(luò)膜厚度測量

Spaide等[9]最先使用SD-OCT深部增強(qiáng)掃描模式測量了中心凹下脈絡(luò)膜厚度，右眼平均為318 μm，左眼平均為335 μm。認(rèn)為雙眼脈絡(luò)膜厚度高度相關(guān)，并且不同觀察者的測量結(jié)果也顯著相關(guān)。之后Margolis和Spaide[10]又做了平均年齡為50.4歲的54只正常眼，以中心凹為中心的水平方向脈絡(luò)膜厚度多點(diǎn)測量。并研究了脈絡(luò)膜厚度和年齡的關(guān)系。其平均中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(287±76)μm，在所有測量點(diǎn)中最厚。脈絡(luò)膜厚度在鼻側(cè)方向迅速變薄，距中心凹3 mm處平均厚度僅為145 μm。并且發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度隨年齡增大而變薄。Goldenberg等[11]測量了84只健康成人眼的黃斑中心凹及鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方距中心凹3 mm處脈絡(luò)膜厚度，分別為293 μm、174 μm、263 μm、308 μm、264 μm。也證明后極部脈絡(luò)膜厚度因測量位置不同而變化。在所有測量位點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度隨年齡、屈光異常、眼軸長度的增長而變薄。El-Shazly等[12]觀察了240例近視眼的脈絡(luò)膜厚度，與正視眼相比，近視眼脈絡(luò)膜顯著變薄，且不論近視程度如何，中心凹鼻側(cè)脈絡(luò)膜最薄。而脈絡(luò)膜最厚處隨近視程度不同而異。低度近視在中心凹下，中度近視在顳側(cè)，高度近視在下方，大于-10.00 D的超高度近視在上方?？梢酝茢?，遠(yuǎn)視眼的脈絡(luò)膜厚度變化與近視眼相反。Kaderli等[13]測量了年齡在18歲以上的44例遠(yuǎn)視眼和20例正視眼的脈絡(luò)膜厚度。在所有象限，隨遠(yuǎn)視程度增加，脈絡(luò)膜均顯著增厚；脈絡(luò)膜隨眼軸變短而增厚。

2 健康兒童脈絡(luò)膜厚度測量

在受試者年齡涵蓋了兒童與成人的研究中發(fā)現(xiàn)，<10歲的兒童脈絡(luò)膜厚度較其他年齡組顯著增厚[14]。在3～15歲兒童與24～87歲成人脈絡(luò)膜厚度的比較中發(fā)現(xiàn)兒童脈絡(luò)膜厚度顯著高于成人，并且兒童的脈絡(luò)膜厚度隨年齡增加而變薄，在中央?yún)^(qū)域更明顯[15]。也有研究發(fā)現(xiàn)3～17歲兒童的脈絡(luò)膜厚度與25～85歲成人相比并沒有顯著增厚[16]。還有的研究發(fā)現(xiàn)3.5～14.9歲兒童脈絡(luò)膜厚度隨年齡增加而變厚[17]。在對(duì)兒童脈絡(luò)膜厚度按年齡分組對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度隨年齡增加而增厚，7～9歲年齡組較4～6歲年齡組脈絡(luò)膜顯著變厚，而較10～12歲年齡組無顯著變化[18]。在對(duì)脈絡(luò)膜厚度隨年齡變化的縱向研究中，對(duì)年齡10～15歲的兒童，做間隔6個(gè)月，共4次，歷時(shí)18個(gè)月的檢查，中心凹下脈絡(luò)膜隨年齡增長而變厚，并且近視和非近視兒童脈絡(luò)膜變化相似[19]。而對(duì)4～23歲的兒童到青年的脈絡(luò)膜研究發(fā)現(xiàn)，15歲以前的兒童脈絡(luò)膜厚度無顯著差異，16～23歲的青少年及青年的脈絡(luò)膜有顯著增厚[20]。兒童處在生命的成長期，是脈絡(luò)膜發(fā)育成長到成人的穩(wěn)定期的前期，可能會(huì)有較大的波動(dòng)幅度，即便是同樣研究背景的兒童脈絡(luò)膜厚度也表現(xiàn)出顯著差異[17]。

黃斑脈絡(luò)膜厚度的分布，兒童的顳側(cè)脈絡(luò)膜較中心凹下脈絡(luò)膜更厚，鼻側(cè)最薄[16]。越靠近中心凹處脈絡(luò)膜越厚，上方較下方厚，顳側(cè)較鼻側(cè)厚，鼻側(cè)最薄[18]。與成人相似。

其它相關(guān)的研究結(jié)果還有：脈絡(luò)膜厚度隨眼軸增長而變薄[18,21,23]，眼軸增長較快的兒童脈絡(luò)膜厚度增長較少，有的甚至變薄[19]。脈絡(luò)膜厚度與屈光異常正相關(guān)，近視眼脈絡(luò)膜更薄，遠(yuǎn)視眼脈絡(luò)膜更厚[22]。脈絡(luò)膜厚度與性別無關(guān)[17,23]。

3 脈絡(luò)膜厚度與高度近視

Flores等[24]對(duì)比120只高度近視眼及92只正常眼，發(fā)現(xiàn)高度近視組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度[(115.5±85.3) μm]顯著低于正常對(duì)照組。脈絡(luò)膜厚度與眼軸成負(fù)相關(guān)，眼軸每增加1 mm，脈絡(luò)膜厚度降低(25.9 ± 2.1) μm。Ho M等[25]同樣研究高度近視人群，發(fā)現(xiàn)中心凹下脈絡(luò)膜厚度每10年下降11.9 μm，每增加1 D近視下降6.205 μm。在同正常對(duì)照組的比較中，高度近視眼的黃斑脈絡(luò)膜均顯著變薄，厚度分布或顳側(cè)最厚、或上方最厚，均與正常眼有差異，但鼻側(cè)脈絡(luò)膜最薄在二者是相同的[24-25]。

Parravano等[26]研究了排除任何黃斑疾病的高度近視眼與年齡相當(dāng)?shù)膶?duì)照眼的黃斑功能。發(fā)現(xiàn)二者的視網(wǎng)膜厚度無顯著差異，而高度近視眼組的中心凹下脈絡(luò)膜厚度較對(duì)照眼顯著變薄，平均最佳矯正視力和平均視網(wǎng)膜敏感度都低于對(duì)照眼。提示黃斑功能及視功能可能與脈絡(luò)膜厚度相關(guān)。對(duì)后極部脈絡(luò)膜進(jìn)行多點(diǎn)厚度測量的研究中，也得到相同的結(jié)果[25]。但是，也有不同的觀點(diǎn)。Pang等[27]研究了脈絡(luò)膜極度變薄(中心凹下脈絡(luò)膜厚度≤20 μm)的高度近視眼患者，有70%(25/36)的視力達(dá)到20/40或更好，并且廣泛分布于32～85歲(平均71歲)的研究對(duì)象中。認(rèn)為單獨(dú)脈絡(luò)膜厚度并不是預(yù)測視功能的可靠指標(biāo)。Gupta等[28]研究了高度近視眼青年，也有相似的發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為高度近視眼雖然脈絡(luò)膜變薄，但脈絡(luò)膜厚度并不是視力的獨(dú)立預(yù)測因素，還有其它的與近視相關(guān)的因素是視力下降的原因。

4 脈絡(luò)膜厚度與角膜塑形鏡

Gardner等[29]研究了配戴角膜塑形鏡(OK鏡)后的周邊離焦及脈絡(luò)膜厚度的變化。在成功配戴角膜塑形鏡后的1、3、6、9個(gè)月后測量中央及向上方、顳側(cè)、鼻側(cè)注視時(shí)的周邊脈絡(luò)膜厚度和眼軸長度。戴鏡1個(gè)月后，中央近視屈光度顯著降低，周邊屈光在所有檢查區(qū)域持續(xù)為-1.0～-3.5 D的近視離焦。但是，脈絡(luò)膜厚度和眼軸長度在任何測量點(diǎn)都沒有出現(xiàn)持續(xù)、顯著的變化。配戴OK鏡后周邊近視離焦持續(xù)存在，但脈絡(luò)膜并沒有表現(xiàn)出長期增厚。Chen等[30]也研究了配戴OK鏡后脈絡(luò)膜厚度的變化。其觀察時(shí)間為戴鏡后1周、3周，測量了黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度。戴鏡3周后脈絡(luò)膜厚度增加，戴單光眼鏡對(duì)照組脈絡(luò)膜厚度沒有改變。認(rèn)為脈絡(luò)膜厚度增加是OK鏡導(dǎo)致的視網(wǎng)膜離焦類型改變的結(jié)果。兩個(gè)研究的觀察時(shí)間不同，脈絡(luò)膜厚度的測量位置也不相同，有可能是造成研究結(jié)果不同的原因。配戴OK鏡后眼軸長度及脈絡(luò)膜厚度的長期變化趨勢及可能的原因尚有待做更多的臨床研究。

5 脈絡(luò)膜厚度的日變化，與性別的關(guān)系及雙眼對(duì)稱性

Chakraborty等[31]在一天中多次測量脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度有顯著的日間波動(dòng)，平均(0.029±0.016) mm。從日間到夜間，脈絡(luò)膜厚度逐漸遞增。同時(shí)發(fā)現(xiàn)眼軸長度也有與脈絡(luò)膜厚度變化趨勢相反的日間波動(dòng)。Tan等[32]做了類似的研究。觀察到脈絡(luò)膜厚度日間波動(dòng)的平均變化幅度是33.7 μm。但變化的模式卻完全相反。從日間到夜間，脈絡(luò)膜厚度逐漸遞減。脈絡(luò)膜厚度波動(dòng)幅度與年齡、眼軸長度、等效球鏡顯著相關(guān)。Lee等[33]與Tan等有相似的發(fā)現(xiàn)。上述研究結(jié)果顯示，脈絡(luò)膜厚度的日間波動(dòng)應(yīng)該是存在的，但波動(dòng)是否有規(guī)律，及波動(dòng)模式是單一性的還是多樣化的尚有待做進(jìn)一步研究。

脈絡(luò)膜厚度與性別的關(guān)系，在相關(guān)的研究中有不同的結(jié)果。有的研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度與性別無關(guān)[34]。有的研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度與性別有關(guān)，男性的脈絡(luò)膜要厚于女性[35-36]?？赡艿脑蚺c激素不同有關(guān)[35]。從目前的研究結(jié)果推斷，有可能脈絡(luò)膜厚度與性別有一定關(guān)系，因?yàn)榈玫降年栃越Y(jié)果都是男性脈絡(luò)膜較女性厚。

Kang等[37]研究了無屈光參差健康人的雙眼脈絡(luò)膜厚度的不對(duì)稱性。雙眼屈光參差≤1 D，眼軸≤26.5 mm。在年齡、性別、眼軸、屈光異常沒有差異的情況下，發(fā)現(xiàn)73%的受試者雙眼中心凹下脈絡(luò)膜厚度有不對(duì)稱性。有20%的受試者雙眼中心凹下脈絡(luò)膜厚度差別>50 μm。作者認(rèn)為這種現(xiàn)象可能是正常的，也可能是某種疾病的潛在原因。在做了后極部多點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度測量，并做雙眼間逐點(diǎn)比較的研究中，雙眼等效球鏡差距≤0.25 D，中心凹下脈絡(luò)膜厚度和黃斑顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度在雙眼間無顯著性差異，而黃斑鼻側(cè)的所有測量點(diǎn)右眼脈絡(luò)膜均較左眼顯著厚[38]。雙眼間的脈絡(luò)膜厚度正如人體其它的雙側(cè)生物參數(shù)，可以有一定的不一致。但其變動(dòng)的幅度可大可小，正常范圍難以界定。

綜上所述，不同健康人群脈絡(luò)膜厚度的測量值波動(dòng)較大，很難有一個(gè)比較確定的正常值范圍。對(duì)不同人群脈絡(luò)膜厚度的對(duì)照研究得出的結(jié)論不盡相同，因?yàn)橛绊懨}絡(luò)膜厚度的因素是多樣的。研究結(jié)果中比較一致的是與脈絡(luò)膜厚度相關(guān)的因素，包括年齡、屈光異常、眼軸長度[14,25,34,36]，但其中也不乏不同結(jié)論[39-40]。這些或相同或相悖的結(jié)論可能正說明我們對(duì)脈絡(luò)膜的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠全面，針對(duì)不同人群的研究得出的是有關(guān)脈絡(luò)膜的某個(gè)側(cè)面的片面結(jié)論，而非其全貌。對(duì)脈絡(luò)膜的認(rèn)識(shí)不僅需要大樣本的觀察數(shù)據(jù)，更需要長期的連續(xù)性觀察。