吳佳成，陸雅君，姜 力

(1.中國人民解放軍第二〇二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110000；2.中國醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 沈陽110000)

研究發(fā)現(xiàn)亞洲夫婦中有12.9%患有不孕癥，其中為男性因素所導(dǎo)致的不育癥約占48.6%。大約有12.8%～18.7%的不育男性存在最嚴(yán)重的不育癥——無精子癥，即患者的精液中完全缺乏精子[1]。對無精子癥的男性患者必須進(jìn)行全方位的評估。在經(jīng)歷了全面的病史采集、體格檢查、抽血化驗等檢查，有一部分的患者通過一定的激素治療后達(dá)到了臨床上的治愈，但是也有一部分患者則需要通過手術(shù)取精來達(dá)到目的。而手術(shù)取精中的最佳選擇是睪丸顯微取精術(shù)(MD-TESE)。

1 無精子癥的病因和分類

無精子癥定義為在兩次單獨對精液進(jìn)行離心和顯微鏡觀察后均未發(fā)現(xiàn)精子存在。無精子癥可按病因分為梗阻性(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)。在OA中，雖然睪丸中的精子產(chǎn)生是正常的，但是由于在男性生殖道某處(例如在附睪，輸精管或射精管道中)發(fā)生阻塞，精子不能到達(dá)射精。另一方面，在NOA中，睪丸中的精子產(chǎn)生受損，這通常與沿著下丘腦-垂體-睪丸軸的功能障礙有關(guān)。中樞功能障礙可能由于下丘腦或垂體異常而發(fā)生，而性腺功能障礙是由于睪丸異常，可能與多種病因有關(guān)(表1)。射精功能障礙，如逆行射精和射精受阻，也可導(dǎo)致無精子癥。

表1 非梗阻性無精子癥和梗阻性無精子癥的病因Tab 1 Causes of non-obstructive and obstructive azoospermia

NOA：非阻塞性無精子癥; OA：梗阻性無精子癥; KS：Klinefelter綜合征

2 無精子癥的診斷

通過對精液進(jìn)行分析，對個體進(jìn)行評估。對男性進(jìn)行全面的病史和體格檢查，同時進(jìn)行女性也要進(jìn)行生育評估。男性病史評估應(yīng)包括不育癥和無精子癥的許多潛在風(fēng)險因素和病因，如表1所示。病史覆蓋的主要方面包括不育的持續(xù)時間，性生活頻率和方法，以前的生育率，兒童期和發(fā)育史，全身性疾病史，手術(shù)史，性史，用藥史，不育癥家族史。

對生殖器進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查也可提供有關(guān)無精子癥潛在病因的重要信息。一般體檢應(yīng)該評估男性化程度，肥胖癥，男性乳房發(fā)育癥，嗅覺喪失(與Kallman綜合征相一致)，雙側(cè)半回腸(提示垂體腫瘤)以及腹部或腹股溝瘢痕。尿生殖檢查應(yīng)包括仔細(xì)檢查陰莖尋找尿道口畸形和陰莖彎曲。睪丸檢查應(yīng)評估睪丸大小，兩側(cè)是否對稱和是否有腫塊存在。附睪和輸精管雙側(cè)都應(yīng)該觸診，因為雙側(cè)不一致性或結(jié)節(jié)性都可能暗示阻塞性或感染性病因。最后，觸診精系，若Valsalva陽性顯示精索靜脈曲張，而直腸指診可以幫助鑒別擴張的精囊或囊腫引起射精管阻塞。

在對無精子癥男性進(jìn)行診斷中最重要的實驗室調(diào)查包括精液分析和血清激素水平(早晨睪酮和FSH的最低值，通常也包括LH，催乳素和雌激素)。如果精液分析顯示低pH值(<7.2)或缺乏果糖，則為射精管阻塞或先天性血管缺如，應(yīng)考慮并分別用經(jīng)直腸超聲(TRUS)和體格檢查進(jìn)行研究。同時需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括基因檢測，如核型和Y染色體微缺失測試。雖然還沒有研究表明目前的檢查手段可以作為診斷性的指標(biāo)來區(qū)分OA和NOA，但是目前的臨床證據(jù)高度提示NOA患者具有較小的睪丸，正?；蛏叩腇SH水平，異常核型以及Y染色體微缺失的存在。 Schoor等[2]研究表明，濃度<7.6 mIU/mL的FSH和睪丸長軸>4.6 cm這兩個條件可以預(yù)測約有96%的概率為OA；相反，F(xiàn)SH濃度>7.6 mIU/mL且睪丸長軸<4.6 cm則可以預(yù)測在所有不育患者中約89%的可能性為NOA。

3 NOA患者精子獲得率(SRRs)的預(yù)測指標(biāo)

不孕夫婦可以選擇多種方法來治療NOA，其中包括使用IVF-ICSI(體外受精-胞漿內(nèi)精子注射)技術(shù)的外科精子取出術(shù)，借助這種輔助生殖手段達(dá)到受孕的目的。對于希望進(jìn)行手術(shù)取精的男性患者，最重要的是評估適合他們的特定臨床預(yù)期情況和受孕的成功率。目前已知影響生殖結(jié)果的臨床參數(shù)包括睪丸組織學(xué)，核型和Y染色體微缺失。當(dāng)發(fā)生特殊情況時，如在顯微睪丸取精術(shù)之前已經(jīng)完成診斷性睪丸活檢時，睪丸組織學(xué)結(jié)果可用于進(jìn)一步檢查的重要參考。目前研究表明有4種睪丸組織學(xué)表現(xiàn)可以引起NOA。少精癥是NOA最不嚴(yán)重的形式，其手術(shù)SRR最高為73%～100%，晚期停止發(fā)育成熟的SRR為27%～86%，早期成熟停滯的SRR為27%～40%，而唯支持細(xì)胞綜合征(sertoli cell only syndrome,SCOS)是最嚴(yán)重的不育癥，其SRR為22.5%～41%[3～6]。

患有克氏綜合征(Klinefelter syndrome，KS)的男性患者在睪丸激素產(chǎn)生和精子發(fā)生時均有進(jìn)行性睪丸內(nèi)纖維化和損害。KS患者的平均SRR為66%，臨床妊娠率為49.7%[7]。在KS患者中，成功取精的預(yù)測指標(biāo)包括LH<17.5 U/L、藥物治療后睪酮增加至>250 ng/dL、青春期后青春期年齡和基線睪酮與雌激素的比值正常[8～10]。如此，可以考慮用芳香酶抑制劑和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療。以染色體核型45XO，46XY為特征的具有混合性腺發(fā)育不全(MGD)的男性患者在射精或成功進(jìn)行睪丸顯微取精術(shù)方面的報道很有限。精子生成只發(fā)生在當(dāng)這些男性患者的Y染色體上具有完整的AZFa和AZFb區(qū)域時。呈現(xiàn)XYY的男性常常有無精子癥或嚴(yán)重少精癥[11]，組織學(xué)典型表現(xiàn)為SCOS或早期成熟停滯[12]。具有Y染色體微缺失的男性患者根據(jù)缺失位點的不同而具有不同的預(yù)后。雖然文獻(xiàn)中沒有關(guān)于成功獲取精子的報道，但對于那些完全AZFa或AZFb缺失的患者，分離的USP9Y部分AZFa缺失可導(dǎo)致從嚴(yán)重少精癥到精子畸形無精子癥的可變表型[13-14]。在組織學(xué)上，完全AZFa缺失顯示SCOS，而AZFb缺失顯示SCOS或早期成熟停滯[15]。在有AZFc缺失的男性患者中，70%的男性精液中有精子，但通常濃度很低，低于100萬精子每毫升[16]，AZFc缺失的無精子癥男性的SRR在50%～60%之間[17]。

已經(jīng)報道的用于預(yù)測MD-TESE的SRR的一些因素包括術(shù)前FSH水平和睪丸體積。我們發(fā)現(xiàn)FSH增高和睪丸體積較小不會對精子獲取產(chǎn)生不利的預(yù)后，因為它們不受有限的精子生成部位的影響。 一些研究發(fā)現(xiàn)SRR與FSH水平之間幾乎沒有關(guān)聯(lián)，其中FSH水平<15 IU/mL時，SRR為51%，F(xiàn)SH水平在15～30 IU/mL時，SRR為60%，F(xiàn)SH水平為31～45 IU/mL時，SRR為67%，F(xiàn)SH水平>45 IU/mL時，SRR為60%[18]。但也有其他研究表明，F(xiàn)SH水平較高的男性SRR較低[5,19]。不同的研究也發(fā)現(xiàn)了睪丸體積和SRR之間相互矛盾的關(guān)聯(lián)，因此還需要進(jìn)一步的研究和討論。

4 MD-TESE術(shù)前優(yōu)化治療

4.1 藥物治療方面

大多數(shù)由于下丘腦-垂體軸功能障礙導(dǎo)致無精癥中樞病因的男性患者將顯著受益于使用促性腺激素釋放激素(GnRH)或促性腺激素(即hCG，hMG，重組FSH)的藥物治療。常規(guī)方案包括皮下(SC)脈沖GnRH 25～600 ng/kg，靜脈注射(IV)或每120 min/1次，肌注注射hCG 1000～2500 IU(IM)/SC每周2次或注射hMG 75～150 IU 每周3次[20]，每1～2天重組FSH 75 IU[21]。如果選擇使用激素療法提高修復(fù)睪丸功能，那么大多數(shù)NOA患者可以選擇不需要手術(shù)取精了。

已經(jīng)針對睪丸功能障礙所導(dǎo)致的無精子癥患者研究了相關(guān)藥物治療方案，其目標(biāo)是增加睪酮和FSH水平以刺激精子發(fā)生。國外一項多機構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)使用枸櫞酸克羅米酚(CC)，hCG和/或hMG聯(lián)合治療的612名NOA患者的血清睪酮水平增加至600～800 ng/dL和血清FSH至基線水平1.5倍[22]。在這項研究中，干預(yù)組接受激素治療，而對照組不接受激素治療，實驗結(jié)果顯示干預(yù)組SRR顯著升高，SRR達(dá)到 57%，而對照組為34%。雖然本研究支持FSH的內(nèi)分泌激素治療和提高內(nèi)源性睪丸睪酮水平可以改善SRR，但重要的是要注意對照組的SRR低于文獻(xiàn)中先前的報道。此外，一項對1054名男性進(jìn)行的大型回顧性研究則并未發(fā)現(xiàn)對正在接受MD-TEST治療的進(jìn)行激素療法有何特別的益處。研究發(fā)現(xiàn)睪酮基線> 300 ng/dL的NOA患者，與睪酮基線<300 ng/dL且未接受藥物激素治療的患者或者接受芳香酶抑制劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或與hCG的任何組合的男性患者的SRR沒有差異[23]。

另一類用于治療NOA和隱匿性精子癥患者提高激素參數(shù)水平的藥物是芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑和來曲唑。雖然大多數(shù)研究使用阿那曲唑(似乎副作用較少)，但國外有一項研究比較來曲唑和安慰劑對隱匿性精子癥和NOA患者的影響結(jié)果提示，來曲唑可能有助于增強逆行射精的NOA患者的精子生成。芳香化酶抑制劑治療的適用指標(biāo)包括男性血清睪酮水平低(<300 ng/dL)和低睪酮與雌二醇比率<10，其中芳香化酶治療有提高睪丸內(nèi)睪酮水平和改善精子生成的作用[1,3-4]。

4.2 精索靜脈曲張修復(fù)(VR)

研究證明VR可實現(xiàn)10%的NOA患者射出含有精子的精液而無需進(jìn)行手術(shù)取精[25]。VR更有可能實現(xiàn)睪丸組織學(xué)上精子發(fā)生不良或遲發(fā)性成熟停滯的NOA患者射出含有精子的精液。當(dāng)然，這些患者是相同的個體，可能在精液中檢測到精子，從而進(jìn)行更詳細(xì)或重復(fù)的精液分析。一項薈萃分析表明，VR可增加MD-TESE取精成功的可能性，提高的百分比約為 2.65%[27]。其他大型研究顯示取精術(shù)前的VR對SRR沒有影響，而這顯然沒有包括這項薈萃分析在內(nèi)。在其中的一個研究中顯示，精索靜脈曲張的患者在進(jìn)行完MD-TESE術(shù)后SRR未發(fā)現(xiàn)增加，約有22%的患者射出含有精子的精液，但只有9.6%的具有足夠活力的精子可以用于ICSI[25]，原因可能是VR的潛在益處在修復(fù)后至少3～6個月才能實現(xiàn)。

5 MD-TESE技術(shù)

在NOA患者的藥物治療之后，可以進(jìn)行手術(shù)取精。傳統(tǒng)的有關(guān)NOA的幾種取精技術(shù)已在文獻(xiàn)中描述，包括睪丸精子抽吸(TESA)、精子圖譜(TESA)、傳統(tǒng)睪丸活檢術(shù)(TESE)和睪丸顯微取精術(shù)(MD-TESE)。精子活力恢復(fù)技術(shù)的系統(tǒng)評價表明，傳統(tǒng)TESE在精子活力恢復(fù)方面比TESA有效2倍，MD-TESE比傳統(tǒng)TESE更有效1.5倍。本文旨在重點討論被稱為外科手術(shù)取精的金標(biāo)準(zhǔn)方法的MD-TESE。

MD-TESE在1999年首次被提出，代表了傳統(tǒng)TESE的發(fā)展[28]。 Dr.Peter Schlegel通過手術(shù)顯微鏡提供的放大倍數(shù)能夠觀察睪丸內(nèi)生精小管的異質(zhì)性，并注意到擴張的曲細(xì)精管中包含活性精子發(fā)生的區(qū)域。 通過鑒定和選擇性去除僅擴張的曲細(xì)精管，SRRs從16.7%～45%增加到42.9%～63%[6]，同時可以獲得更多的精子(160000 vs.64000)和切除更少的組織(9.4 vs.720 mg)。

MD-TESE最好在全身麻醉下進(jìn)行，通過中縫進(jìn)行切口，以便容易接近兩個睪丸，兩個睪丸中較大的一個是通過在達(dá)托斯和鞘膜上切開來完成的。在手術(shù)顯微鏡下，使用15度微型刀橫向切開睪丸白膜，注意避開赤道睪丸血管。因為睪丸是雙瓣的，故將蚊夾放置在包括曲細(xì)精管邊緣的縱向切口的各個側(cè)面上以防止組織撕脫。左手使用三指技術(shù)來穩(wěn)定睪丸并保持暴露，中指支撐睪丸的后側(cè)，而拇指和食指暴露在睪丸的切割表面上，然后系統(tǒng)地檢查擴張、不透明的曲細(xì)精管。生精小管的良好可視性是至關(guān)重要的，并通過維持生精細(xì)胞來實現(xiàn)。確保使用雙極電灼器充分止血。一旦發(fā)現(xiàn)擴張，不透明的小管，則用組織微鉗取出離心管長度的小管，并將其置于具有運輸精子的緩沖液的小培養(yǎng)皿中。在檢查完整個睪丸后，再將組織進(jìn)行胚胎學(xué)的檢查。如果發(fā)現(xiàn)精子，則不需要切開對側(cè)睪丸，但如果未發(fā)現(xiàn)精子，則繼續(xù)解剖對側(cè)。

切除小管的組織處理對于優(yōu)化組織中存在的精子的成功鑒定至關(guān)重要。用剪刀將切下的小管切碎，直到懸浮液細(xì)至足以在由胚胎學(xué)檢查之前從24號血管導(dǎo)管中抽出和抽出。 這項技術(shù)使精子活力恢復(fù)增加了300倍[29]。

在整個解剖過程中，使用雙極電刀仔細(xì)維護(hù)止血。一旦睪丸完全解剖，然后使用一系列蚊夾來重新靠近白膜邊緣，然后使用5-0非吸收性單絲縫合線進(jìn)行閉合，同時標(biāo)記解剖的位置以備將來需要重復(fù)手術(shù)的可能。將睪丸放回鞘膜內(nèi)的位置，然后用可吸收的單絲縫線以鎖邊縫合封閉。如果對側(cè)睪丸需要解剖，則在此階段以相同的方式進(jìn)行。否則，在鞘膜腔內(nèi)注入局部麻醉劑，并用可吸收的縫線關(guān)閉可拉伸層，小心地將整個切割邊緣包括在封閉器中用于最佳止血。在完成打結(jié)之前，將5 mL局部麻醉劑注入每個中半陰囊。線結(jié)被埋在達(dá)托斯層內(nèi)。最后，用間斷的水平床墊縫線封閉皮膚，并施加適當(dāng)?shù)姆罅稀?/p>

6 并發(fā)癥及相關(guān)注意事項

在選擇MD-TESE之前進(jìn)行精液分析以評估精子質(zhì)量是非常重要的。由于5%～10%的NOA男性患者射精時產(chǎn)生的精子可用于ICSI，因此無需手術(shù)取精。在MD-TESE之前的另一個重要考慮是使用新鮮或冷凍的精子進(jìn)行IVF-ICSI。NOA患者的精子在冷凍和解凍后，只有33%的精子可以用于ICSI。因此，建議選用新鮮的精子效果可能會更好[30]。使用通過MD-TESE提取的精子在進(jìn)行IVF-ICSI后的臨床妊娠率在20%～50%之間[31]。

研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行MD-TESE后血清睪酮水平從316降至251 ng/dL，但在18個月時可恢復(fù)至基線的95%，這5%～10%的男性的睪丸激素水平會下降，足以保證隨后的雄激素替代。MD-TESE術(shù)后睪丸可出現(xiàn)超聲波改變，在1個月時為18.3%，3個月時為10%～44%，但在6個月時卻僅有3.3%～10%[32-33]。MD-TESE之后的早期睪丸超聲檢查結(jié)果可表現(xiàn)為低回聲變化，而6個月后期的結(jié)果往往局限于纖維化和鈣化的局灶性回聲性病變[33]。由于恢復(fù)NOA男性有限的精子生成需要時間，因此在考慮重復(fù)進(jìn)行MD-TESE之前，允許間隔6～12個月[34-35]。與傳統(tǒng)TESE相比，MD-TESE可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少血腫、睪丸纖維化、睪丸萎縮的發(fā)生，同時可以提高SRR[6]。