陶貴錄，楚同彬，任桂丹，張 雷

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)中心，上海 200001；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)科，遼寧 大連 116027)

下肢動(dòng)脈血管閉塞導(dǎo)致的糖尿病足，臨床表現(xiàn)為足部疼痛，皮膚光滑發(fā)亮甚至出現(xiàn)潰瘍，潰瘍遷延難愈。目前，臨床上治療此類糖尿病足的方法主要是介入治療，但是遠(yuǎn)期療效不盡如人意，尤其對(duì)于膝下動(dòng)脈堵塞的患者，效果不盡理想。近年來，自體骨髓血干細(xì)胞用于治療此類疾病取得一定療效[1]，然而臨床治療中發(fā)現(xiàn)常用的骨髓血肌肉注射法操作繁瑣，患者配合常常有困難。筆者采用骨髓血離心后經(jīng)股動(dòng)脈注入的方法治療此類疾病，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2015年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科住院的86例缺血性糖尿病足患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)雙下肢動(dòng)脈CT檢查示腘動(dòng)脈以下血管閉塞；(3)患者自愿參與臨床試驗(yàn)，簽署知情同意書，保證完成療程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢動(dòng)脈CT示腘動(dòng)脈以上血管閉塞；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等臟器功能不全或重度營(yíng)養(yǎng)不良者；(3)無法配合試驗(yàn)者。試驗(yàn)經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理監(jiān)督管理委員會(huì)監(jiān)督審核并通過，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為股動(dòng)脈穿刺注射組和肌肉注射組，每組43例。股動(dòng)脈穿刺注射組男26例，女17例，年齡60～82歲，平均(68.28±10.24)歲。肌肉注射組男25例，女18例，年齡60～81歲，平均(68.13±10.52)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡及血管條件等一般情況之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 常規(guī)治療

所有患者控制空腹血糖7 mmol/L以下，餐后2 h血糖10 mmol/L以下。收縮壓控制在90～140 mmHg，舒張壓控制在60～90 mmHg。應(yīng)用具有改善末端循環(huán)的藥物，如前列地爾等。應(yīng)用抗氧化應(yīng)激的藥物，如硫辛酸注射液等。選擇致病菌敏感的抗生素，如青霉素類等。必要時(shí)對(duì)癥退熱、止痛治療。有創(chuàng)面的患者常規(guī)清創(chuàng)換藥治療。

1.3 特殊治療

股動(dòng)脈穿刺注射組：患者側(cè)臥位，取雙側(cè)髂前、髂后上棘為穿刺點(diǎn)，碘伏消毒2次，鋪無菌洞巾，2%利多卡因逐層麻醉至骨膜，取骨穿針垂直骨面進(jìn)入，產(chǎn)生落空感后，取50 mL注射器回抽，見紅色骨髓血，共抽取骨髓血約160 mL(每處穿刺點(diǎn)抽取約40 mL)，予肝素25000 u抗凝，實(shí)驗(yàn)室中從骨髓血中分離提取干細(xì)胞懸液10 mL放入注射器中?；颊哐雠P位，常規(guī)鋪單，腹股溝區(qū)消毒、鋪單，觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)后，局部麻醉，動(dòng)脈穿刺針呈45°角逆行穿刺進(jìn)針，動(dòng)脈回血后，推入套管1 cm，拔出針芯，連接注射器，可見搏動(dòng)性回血，緩慢推入干細(xì)胞懸液10 mL。

肌肉注射組：抽取骨髓血方法相同，10 mL注射器抽取骨髓血沿小腿后側(cè)肌群進(jìn)行肌肉注射，根據(jù)動(dòng)脈的走行，每隔2 cm的距離注射1針，每次注射劑量為1.0 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月時(shí)患足疼痛評(píng)分、皮溫及患側(cè)踝肱指數(shù)(ABI)情況。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。皮溫：用電子數(shù)字皮溫計(jì)(國(guó)產(chǎn)，BD-Ⅱ-604型號(hào))進(jìn)行測(cè)量。踝肱指數(shù)：測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈的收縮壓，得到踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者治療前及治療后1、3、6、12、24個(gè)月時(shí)患足疼痛評(píng)分、皮溫及患側(cè)ABI見表1。兩組患者治療后患足皮溫及疼痛評(píng)分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療前后ABI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%[2]，糖尿病足常伴有下肢缺血，其缺血程度高于非糖尿病患者40倍[3]，故而遷延難愈。對(duì)于缺血性糖尿病足患者，如為膝上動(dòng)脈不通，首選外科手術(shù)重建血管治療，常用的方法包括下肢動(dòng)脈旁路移植及下肢動(dòng)脈介入治療等方法，然而此類方法對(duì)于膝下缺血的糖尿病足患者遠(yuǎn)期療效并不理想，血管再堵時(shí)間較膝上血管再堵時(shí)間明顯縮短。自體干細(xì)胞對(duì)于膝下缺血性糖尿病足患者可起到很好的療效，其作用機(jī)制主要與其參與新生血管形成、啟動(dòng)和分泌相關(guān)因子、免疫調(diào)節(jié)以及干細(xì)胞的增殖和分化能力等有關(guān)[4]。

表1 兩組患者治療前及治療后患足疼痛評(píng)分、皮溫及患側(cè)ABI比較Tab 1 Comparison of the pain grading，skin temperature and ABI between the two groups before and after treatment

1)與治療前比較，P<0.05

干細(xì)胞治療糖尿病足，臨床常選用骨髓血干細(xì)胞，因骨髓組織含有豐富的干細(xì)胞，其具有強(qiáng)大的增殖能力和多向分化潛能，且提取簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉[4-5]。干細(xì)胞的常規(guī)移植方法為患側(cè)小腿肌肉注入法[6]，但是此方法局麻下操作往往麻醉效果欠佳，全麻或者椎管內(nèi)麻醉下操作又受患者自身?xiàng)l件等多方面限制，故肌肉注入法對(duì)于患者較為不便，本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)自體骨髓血干細(xì)胞經(jīng)股動(dòng)脈注入的方法與常規(guī)自體骨髓血經(jīng)小腿肌肉注入的方法比較，兩種方法均可改善患足的皮溫，降低患者的疼痛程度，但兩種方法之間的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺注入操作簡(jiǎn)便，療效確切，受患者自身?xiàng)l件限制少，患者依從性更好，本項(xiàng)研究中無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)或排斥現(xiàn)象，臨床效果滿意。

眾所周知，下肢動(dòng)脈正常，則糖尿病足不易發(fā)生，預(yù)后良好，反之下肢血運(yùn)欠佳，則糖尿病足容易發(fā)生，預(yù)后不良。ABI作為一種非侵入性血管檢查，能有效反映下肢血液循環(huán)狀態(tài)，為糖尿病患者大血管并發(fā)癥的盡早診斷提供臨床依據(jù)，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值[7]，是糖尿病足的預(yù)測(cè)和預(yù)后指標(biāo)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者移植前后ABI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2年的隨訪研究均顯示兩種自體骨髓血干細(xì)胞治療方法沒有有效改善糖尿病足患足的ABI水平，但是明顯改善患足的皮溫，明顯減輕患者的疼痛，說明干細(xì)胞的作用在于改善微循環(huán)，對(duì)于足背動(dòng)脈或者脛后動(dòng)脈等大血管的作用比較有限。需要指出的是，術(shù)后需要沙袋壓迫穿刺點(diǎn)10～15 min，壓迫結(jié)束后要囑患者盡早離床活動(dòng)。

自體骨髓血干細(xì)胞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺注入治療膝下缺血性糖尿病足安全有效，操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣使用。