吳學志 呂海江

2河南中醫(yī)學院

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）又稱老年性黃斑變性，是一種與年齡密切相關的退行性可致盲性疾病，發(fā)病年齡一般在50歲以后。其確切病因和發(fā)病機制尚未完全明確，目前也無特別有效的治療方法。臨床上分為干性和濕性兩類，濕性AMD以脈絡膜新生血管（CNV）形成為主要特征，治療上主要圍繞如何抑制或消除CNV進行〔1〕，目前西醫(yī)多采取貝伐單抗或雷珠單抗玻璃體腔注射，或行PDT光動力療法等，雖然在臨床上取得一定的療效，但是費用較高，普通患者很難承受，在實際的臨床治療過程中難以得到推廣。呂海江教授是全國名老中醫(yī)，從醫(yī)40年，臨床經(jīng)驗豐富，理論知識深厚，對于本病有自己獨特的認識，現(xiàn)將其治療濕性AMD的辨證思路及臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 脾氣虛弱為本

AMD的發(fā)病與年齡相關，呂海江教授認為這是人體機能衰退過程的一種病理表現(xiàn)?！镀⑽刚摗吩唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若脾胃之本弱，飲食自倍，脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑四肢百骸，無不賴以濡養(yǎng)，氣血旺盛，精足氣充而神采奕奕，氣血不足，陽衰于外，陰虛于內(nèi)。脾胃居中焦，吐故納新則“清陽出上竅，濁陰出下竅”，氣血精液方可生化無窮。張景岳認為：“土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主?！闭f明脾胃在防病、延緩衰老及維持機體健康方面的重要價值。

中醫(yī)眼科五輪學說認為：瞳神屬腎，統(tǒng)屬水輪，即黃斑亦歸腎水?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“中央黃色，入通于脾。”《蘭室秘藏》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！薄?〕陳達夫〔3〕在六經(jīng)辨證中也提出“黃斑區(qū)屬于足太陰脾經(jīng)”。黃斑是中心視力最敏銳的部位，黃斑能否聚光視物全賴精氣所養(yǎng)，而脾胃是后天精氣化生的所在。

呂海江教授根據(jù)歷代眼科醫(yī)籍的理論和治療原則，結(jié)合自己長期對本病的臨床研究認為：脾氣虛弱是本病的基本病機，治療脾虛是其關鍵。

2 痰瘀水濕是其發(fā)病特點

中老年人由于脾胃功能漸衰，易出現(xiàn)津液代謝障礙及血行不暢而形成痰濁，瘀血。痰瘀二者互為因果。痰濁和瘀血是機體受致病因素作用后產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而且可成為新的致病因素引起多種病變?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“脾不及，則令人九竅不通”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛?！边@說明眼與臟腑之間，依靠經(jīng)絡的連接貫通，保持著有機的聯(lián)系，通過經(jīng)絡的不斷輸送氣血，才能維持眼的視覺功能。在解剖學上，眼內(nèi)脈道幽深，經(jīng)絡細，久病傷及脈絡，傷絡則氣血不行成瘀〔4〕。

因此，呂海江教授認為，在黃斑變性的發(fā)病過程中，痰瘀水濕相合為病，既是疾病的臨床表現(xiàn)，又是病理變化的產(chǎn)物。

3 以益氣健脾，利濕化瘀為基本治療方法

《素問·至真要大論》曰：“氣血和平，長有天命。”氣血充盈和調(diào)平衡是人體健康的必要條件。《重定靈蘭要覽》說：“氣與血，猶水也，盛則流暢，少則壅滯。”脾是五臟之中臟腑精氣升降運動的樞紐，當人體臟腑功能低，氣機相對虛弱，“元氣虛，必不能達于血管，血管無氣，必然停留而瘀”。脾氣虛弱，病邪內(nèi)生，或外邪乘虛而入，均可使人體臟腑組織及經(jīng)絡官竅功能紊亂，發(fā)生疾病?！鹅`樞·口問》云：“故邪之所在，皆為不足?！薄短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》中云：“眼通五臟，氣貫五輪。”欲升清陽之氣，亦先補脾氣，氣充方能納運有常，散精有力，目竅四肢得養(yǎng)，目視精明，體健有力；氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止，血無氣不行?！鹅`樞·百病始生》也說：“此必因虛邪之風。與其身形，兩虛相得，乃客其形?！睆脑摬〉牟∫蛏峡矗昀象w虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，機體臟腑組織功能紊亂，最終導致內(nèi)外各種致病邪氣，乘虛侵襲人體。脾的功能失常，出現(xiàn)津液代謝障礙及血行不暢形成痰濁，瘀血。痰瘀二者互為因果，互相影響，血瘀停痰，痰瘀礙血。氣血瘀滯使水濕上泛，引起眼底水腫，出血，滲出等病變。整個發(fā)病過程與脾主運化水濕功能有關。

呂海江教授認為：黃斑變性的病機應以脾氣虛弱為本，痰瘀互結(jié)為標。治療要根據(jù)辨病和辨證相結(jié)合，局部和整體相結(jié)合的原則，采用益氣健脾治其本，利水滲濕，活血散結(jié)治其標。運用活血化瘀，利水滲濕法，使脈道通利，瘀血去新血生，從而改善眼底局部狀態(tài)，加強眼與五臟六腑的脈絡聯(lián)系，恢復黃斑視功能。

4 病案舉例

患者，男，68歲，2007年3月2日來就診，主訴右眼突然視力模糊伴變形3個月余，并訴有失眠、健忘、納差、心煩氣悶，大便溏泄。檢查視力右眼0.15，左眼1.0，右眼底可見視盤邊界清，色可，動靜脈比=2∶3，黃斑區(qū)色素紊亂，有滲出，中心凹反光消失。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查提示黃斑區(qū)有花邊狀熒光素滲漏。舌質(zhì)淡白，周邊有齒痕，苔薄白脈沉細無力。證屬氣虛血瘀，脈道阻塞，血不歸經(jīng)。治宜益氣健脾，活血通脈。藥用益氣復明湯：黃芪15 g、白術15 g、丹參 6 g、豬苓 10 g、黨參 15 g、川芎 10 g、生蒲黃 10 g、茯苓 10 g、白芍 10 g、當歸 10 g，三七粉 15 g。服藥2周，右眼視力0.4，出血明顯吸收，黃斑區(qū)水腫減退，上方再服15劑，右眼視力0.6，眼底黃斑區(qū)出血基本吸收，黃斑區(qū)中心凹反射可見，F(xiàn)FA檢查提示黃斑區(qū)有低熒光，未見熒光增強，擴大。

按：本例為脾氣虛弱型黃斑病變，由于氣虛血瘀所致，因“血不行則為水”，脈道瘀阻致黃斑區(qū)水腫滲出，視力下降。治則為補中益氣，活血散結(jié)，自擬益氣復明湯，取氣行則血行之意。方中黨參，黃芪合用健脾胃助運化，共為君藥；白術、茯苓、豬苓，澤瀉具有燥濕健脾利水之功，促進眼底水腫吸收，同時脾健則統(tǒng)血有權，血不外溢，共為臣藥；當歸、白芍、丹參、生蒲黃，三七粉合用，補血活血止血，補而不壅滯，止而不澀，使瘀血去新血生，共為佐藥；葛根入陽明經(jīng)，鼓舞胃氣，載諸藥上行頭目為使藥。全方使脾氣強健，清陽之氣上升，氣血津液各安其道，眼底血止腫消，九竅通利，目視精明。

[1]李鳳鳴，劉家奇.實用眼科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：509.

[2]姚大莉，王明芳.用內(nèi)眼辨證治療老年性黃斑變性[J].四川中醫(yī)，2002，20（6）：7-8.

[3]羅國芬.陳達夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗[M].成都：四川科學出版社，1985：46-58.

[4]沈雪勇.“目系”淺析[J].中國中醫(yī)眼科雜志，1996，6（3）：169.