張 月 陳一兵 曾東興 秦 偉 翟 楠

患者，女，80歲，因右眼急性閉角型青光眼入院，眼壓控制正常后行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術（Phaco+IOL），術后恢復良好。1個月后再次入院作左眼Phaco+IOL術。術前檢查：視力：右眼 0.5，左眼 0.6。 眼壓：右眼 12 mmHg，左眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼角膜透明，前房淺，瞳孔圓，3 mm×3 mm大小，晶狀體核混濁Ⅲ級，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹反光不見。內(nèi)皮細胞計數(shù)未查。局麻下行左眼Phaco+IOL術，術程順利。術后第1天，角膜上皮少量微小水泡，深基質(zhì)層彌漫性水腫（圖1）。予以抗炎、營養(yǎng)角膜、前房放液及降眼壓等治療。術后第3天，角膜透亮度稍有改善，基質(zhì)水腫未見明顯消退。術后第5天，裂隙燈下見前房內(nèi)膜狀漂浮物，以鼻側(cè)明顯，考慮角膜后彈力層脫離。光學相干斷層掃描（OCT）檢查證實角膜后彈力層全脫離（圖2）。遂行角膜后彈力層復位手術：分別于7點及12點角膜緣內(nèi)約1 mm行角膜板層穿刺，由遠端向近端擠壓角膜排除層間積液；在12點角膜緣用4.5號針頭穿刺前房并注入濾過空氣2 ml（圖3），維持眼壓30 mmHg，術畢。囑患者仰臥4 h，勿低頭。

復位術后第1天，后彈力層復位良好，前房氣體尚存2/3，但瞳孔散大，下方虹膜膨隆，下方前房極淺，幾乎觸及角膜內(nèi)壁，上方前房尚可（圖4），并發(fā)現(xiàn)后房囊袋內(nèi)有一氣泡進入，將IOL前頂，瞳孔阻滯，導致高眼壓。予以降眼壓，并加強抗炎，囑半臥位。指測眼壓Tn+1（非接觸眼壓計無法測出）。復位術后第3天，前房氣體完全吸收，并見上方前房消失，虹膜大面積膨隆觸及角膜內(nèi)壁，非接觸眼壓：右眼12 mmHg，左眼25 mmHg?？紤]惡性青光眼，予阿托品擴瞳，擴瞳后鼻側(cè)前房稍加深。眼壓在13～20 mmHg。復位術后第5天，OCT示：角膜后彈力層復位良好，但前房已完全消失，虹膜廣泛前粘連。復位術后第6天，前房消失依然無好轉(zhuǎn)，虹膜廣泛前粘連不斷加重，指測眼壓Tn+2。鑒于保守治療無效，決定行手術干預：玻璃體積液抽取+前房重建+虹膜前粘連分離。進一步診斷：（1）左眼超聲乳化白內(nèi)障吸除術后角膜后彈力層全脫離；（2）左眼繼發(fā)青光眼；（3）左眼虹膜廣泛前粘連。

前房重建術后第1天，24 h內(nèi)多次放出前房黏彈劑，前房形成良好，虹膜無粘連，眼壓7～30 mmHg。同時發(fā)現(xiàn)顳側(cè)側(cè)切口附近后彈力層再次局部脫離約3 mm×2 mm大小，內(nèi)有層間積液（圖5）。前房重建術后第4天，顳側(cè)側(cè)切口處局部后彈力層淺脫離區(qū)仍然存在（圖 6），眼壓 12～19 mmHg，前房形成良好。前房重建術后第7天，患者出院，左眼視力0.3，左眼眼壓13 mmHg。出院后1個月復查，左眼視力0.5，眼壓12 mmHg。顳側(cè)側(cè)切口處局部淺脫離區(qū)消失，后彈力層完全復位。

討論

后彈力層是角膜內(nèi)皮細胞分泌形成的基底膜，終止于Schwalbe線，與其前面的基質(zhì)層之間僅疏松地相附著，若遇外力作用，很容易與相鄰的基質(zhì)層及內(nèi)皮細胞分離〔1〕。1928年Samuels報告了第1例角膜后彈力層脫離（Descemet’s membrane detachment,DMD）病例〔2〕，之后大家對此病逐漸重視。有報道顯示〔3〕白內(nèi)障術中DMD的發(fā)生率為0.5%，而臨床上DMD的實際發(fā)生幾率與術者的熟練程度、手術顯微鏡清晰程度、手術器械鋒利程度及對角膜后彈力層觀察的方法不同有關〔4〕。目前認為白內(nèi)障術中導致DMD發(fā)生的可能因素如下：（1）白內(nèi)障超聲乳化自閉切口的內(nèi)切口位于后彈力層終端之前的透明角膜上，如穿刺刀重復使用，本身不銳利或使用不配套的刀具造成隧道切口太緊、太小，穿刺后彈力層時可將其撕脫；（2）手術器械反復進入以及進出切口的角度不正確而使其尖端或邊緣接觸角膜層間，強行進入可將角膜后彈力層從基質(zhì)層上撕脫下來〔5〕。（3）前房注入黏彈劑或是平衡液時針頭的方向過平，誤注入到后彈力層和實質(zhì)層之間，造成層間分離，而致角膜后彈力層脫離。（4）各種原因所致術野不清晰，特別是在超聲乳化和抽吸殘余皮質(zhì)階段，將小的脫離誤當作晶狀體囊膜漂浮而予以注吸使脫離范圍進一步擴大。（5）水密角膜切口時壓力過大或針頭太靠近后彈力層將其分離。本例患者年老體弱，青光眼反復發(fā)作，角膜內(nèi)皮功能欠佳，加之手術器械反復進出，引起后彈力層脫離。

白內(nèi)障手術中后彈力層或內(nèi)皮脫離多為局限性，大多位于上方，似一片前囊，但區(qū)別是后彈力層會沿角膜緣切口向內(nèi)卷，成一條細線粘連于角膜內(nèi)面〔6〕，大部分輕中度脫離，由于后彈力層自身抵抗力較強且損傷后能再生，故可自行復位，一般臨床癥狀不明顯〔7〕。而較大范圍的脫離，角膜基質(zhì)迅速發(fā)生水腫、混濁并增厚，不及時處理可導致角膜內(nèi)皮失代償。如及時發(fā)現(xiàn)，用黏彈劑復位，眼內(nèi)操作遠離此區(qū)，術畢前房內(nèi)注入無菌氣體，可使之完全復位。也有報道利用C3F8慢吸收特性，在眼內(nèi)保留時間比空氣長，可提供較長時間的有效推頂，將基質(zhì)內(nèi)過多水分擠出，阻斷房水繼續(xù)進入，使已經(jīng)脫離的后彈力層展平、復位，緊貼基質(zhì)〔8〕，也有利于內(nèi)皮細胞移行和后彈力膜再生，使患者角膜透明度和視力有最快且持久的恢復。Mannan等〔9〕對l例65歲DMD患者先用20%SF6前房注射治療無效，7 d后改用14%C3F8前房注射取得良好效果。

本病例患者為罕見的后彈力層全脫離復位術后繼發(fā)青光眼，經(jīng)過治療最終成功復位，我們對此的體會是：（1）術后短期維持一定的眼內(nèi)壓。無菌空氣進人眼內(nèi)隨著溫度的升高會膨脹，引起術后高眼壓，不必急于放出前房氣體（無菌空氣吸收速度較快，對角膜內(nèi)皮營養(yǎng)代謝影響較小，且一過性高眼壓對視神經(jīng)影響較?。?，以維持頂壓作用。（2）后彈力層復位術中一定要注意縮瞳及術后堅持平臥，防止前房氣泡進入后房囊袋。（3）惡性青光眼的前房重建，關鍵在于抽取玻璃體。

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