謝 華 周 行 周 進(jìn) 王理?yè)P(yáng) 魏 陽(yáng) 姚文秀

多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生初次化療近期死亡的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

謝 華 周 行 周 進(jìn) 王理?yè)P(yáng) 魏 陽(yáng) 姚文秀

目的：探討多發(fā)性骨髓瘤（MM）發(fā)生初次化療近期死亡患者的臨床特征和危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)2004年1月～2012年10月期間初治的111例MM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：MM患者確診后6個(gè)月內(nèi)死亡15例，其中10例于第1個(gè)化療用藥期或間歇期死亡，占全部化療例數(shù)的9%。10例初次化療近期死亡患者，中位生存時(shí)間為5天。其中，輕鏈型7例，IgG型3例；死于嚴(yán)重感染及并發(fā)癥8例。單因素分析顯示，IFE分型為輕鏈型、化療前低血小板、低白細(xì)胞、低中性粒細(xì)胞水平、ECOG評(píng)分升高、血清肌酐水平升高與第1個(gè)周期化療近期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。多因素回歸分析顯示，M蛋白為輕鏈型（P=0.003，OR= 12.976，95%CI：2.328～72.322）、化療前血小板低水平（P=0.034，OR=6.141，95%CI：1.152～32.739）及中性粒細(xì)胞水平（P=0.003，OR=13.639，95%CI：2.398～77.564）是發(fā)生初次化療近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：初始化療對(duì)于相當(dāng)部分MM患者具有特殊的致命風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重感染及其并發(fā)癥是直接導(dǎo)致化療近期死亡的主要原因。影響MM總體生存的預(yù)后因素并不能完全決定初次化療的死亡風(fēng)險(xiǎn)。輕鏈型骨髓瘤、化療前低血小板及低中性粒細(xì)胞水平是發(fā)生初次化療近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多發(fā)性骨髓瘤 死亡 危險(xiǎn)因素

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是起源于漿細(xì)胞的惡性腫瘤，常見(jiàn)于中老年人，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。此病雖屬不可治愈疾病，但骨髓瘤細(xì)胞對(duì)化療敏感，因此化療是該病最重要的治療手段，可明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。近年來(lái)該病的中位生存時(shí)間已延長(zhǎng)到3年以上，國(guó)外新批準(zhǔn)的方案甚至已使生存延至7～8年［1］。但是，對(duì)于患者個(gè)體而言，此病分期系統(tǒng)的預(yù)后效能不佳，常發(fā)生“意外”的死亡或生存事件［2］。筆者在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)MM在初次化療期間發(fā)生的早期死亡并非少見(jiàn)。遂對(duì)近年來(lái)本院111例初治的MM患者進(jìn)行回顧性分析，以探討發(fā)生治療早期死亡的MM臨床特征和危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2012年10月四川省腫瘤醫(yī)院收治的111例初診的MM患者，診斷依據(jù)《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。男65例，女56例。中位年齡58（36～78）歲。血清免疫固定電泳（IFE）檢測(cè)M蛋白分型∶IgA 38例，IgG 43例，輕鏈型24例，非分泌型3例，多克隆型3例。所有患者均接受1個(gè)周期以上的化療，初始化療方案∶VAD（VCR+ADM+DXM）64例，MP（Mel+PDN）30例，M2（VCR+Mel+PDN+CTX+BCNU）9例，BD（BZ+DXM）3例，TD（THD+DXM）5例。

1.2 方法

化療近期死亡定義為初次化療第1個(gè)周期（含化療方案的間歇期）內(nèi)死亡的病例。通過(guò)病歷記錄或電話隨訪方式記錄病例死亡日期。所有病例隨訪至確診后6個(gè)月。納入統(tǒng)計(jì)的可能影響因素包括∶性別、年齡，化療前基線指標(biāo)（ECOG評(píng)分、DS分期、骨髓漿細(xì)胞比例、IFE分型、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清校正鈣、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、β2微球蛋白（β 2-MG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸、白蛋白、是否合并感染），化療方案等?；熐昂喜⒎尾扛腥镜姆窝讎?yán)重程度評(píng)分采用英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分（CURB-65）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包處理數(shù)據(jù)，單因素分析∶死亡與非死亡組各影響因素構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型分析。

2 結(jié)果

2.1 MM確診6個(gè)月內(nèi)死亡病例

111例患者中于確診后6個(gè)月內(nèi)死亡15例，其中10例于第1個(gè)周期化療用藥期或間歇期死亡，占全部化療患者的9.0%，中位生存時(shí)間5 d；第2個(gè)周期化療以后死亡5例（死于確診第2個(gè)月3例，第3個(gè)月1例，第4個(gè)月1例）。死亡時(shí)間及M蛋白IFE分型見(jiàn)圖1。

2.2 化療前感染狀況及死因分析

2.2.1 化療前感染狀況 未發(fā)生初次化療近期死亡的101例患者，化療前有36例（35.6%）合并感染，感染部位∶肺31例（86.1%），泌尿道3例（8.3%），腸道2例（5.6%）；抗生素平均使用時(shí)間為（7.2±2.1）天；經(jīng)抗感染治療，35例患者于第1個(gè)周期化療用藥后感染控制，感染未控、更換抗生素5例（均獲控制）。發(fā)生初次化療近期死亡的10例患者，化療前有5例合并感染，感染部位均為肺部；抗生素平均使用時(shí)間（5.8± 3.4）天；抗感染治療5例均未顯效，且化療后新發(fā)感染3例。死亡組中化療前合并肺部感染的5例患者，肺炎CURB-65評(píng)分0～1分者2例，2分者3例；非死亡組中化療前合并肺部感染的31例患者，肺炎CURB-65評(píng)分0～1分者18例，2分者13例；二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P=0.390）。

2.2.2 死亡原因 10例初次化療近期死亡患者中，死于肺部感染并發(fā)呼吸衰竭4例，感染性休克4例，疑診肺栓塞并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭1例，原因不明1例。5例第2個(gè)周期化療以后死亡患者，2例死于感染，2例死于腎功能衰竭，1例死于出血。死因構(gòu)成見(jiàn)圖2。

2.3 各危險(xiǎn)因素和初次化療近期死亡的關(guān)系

2.3.1 單因素分析 IFE分型為輕鏈型、化療前低血小板、低白細(xì)胞、低中性粒細(xì)胞（ANC）計(jì)數(shù)、ECOG評(píng)分升高、血清肌酐水平升高與第1周期化療近期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。年齡、性別、DS分期、化療前感染、血清ALP、血清校正鈣、血清LDH、血白蛋白、血尿酸、骨髓漿細(xì)胞比例、Hb、β2-MG、BUN、化療方案在死亡與非死亡組中構(gòu)成比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3.2 多因素回歸分析 M蛋白為輕鏈型（P=0.003，OR=12.976，95%CI∶2.328～72.322）、化療前低血小板（P=0.034，OR 6.141，95%CI∶1.152～32.739）及低中性粒細(xì)胞水平（P=0.003，OR=13.639，95%CI∶2.398～77.564）是發(fā)生初次化療近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

早期死亡一直是MM研究的關(guān)注點(diǎn)之一。國(guó)外回顧性研究顯示約10%的MM患者于確診后60天內(nèi)死亡［2］。Beksac等［4］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示MP方案化療前3個(gè)月的死亡率為14%。但是，既往研究?jī)H限于確診后早期（60天或6個(gè)月內(nèi)）的死亡事件，對(duì)于初始治療與死亡的關(guān)系罕有報(bào)道。

本研究顯示，接受初始化療的骨髓瘤患者，前6個(gè)月死亡率為13.5%，其中66.7%集中于確診后第1個(gè)月，即第1個(gè)周期化療期間，且此部分患者中位生存時(shí)間僅5天。死亡病例數(shù)在MM確診的前6個(gè)月內(nèi)也是隨月份迅速下降，顯示了初始化療對(duì)于相當(dāng)部分MM患者具有特殊的致命風(fēng)險(xiǎn)，增加了總生存的不確定性。

感染是多發(fā)性骨髓瘤死亡的主要原因［2］，致命性感染常發(fā)生于初始治療的前2個(gè)月或合并腎衰竭及復(fù)發(fā)難治病例［5］。本研究化療前感染構(gòu)成比及反映肺炎嚴(yán)重程度的CURB-65評(píng)分在死亡組與非死亡組中差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示化療前感染狀態(tài)并非導(dǎo)致化療近期死亡的根本原因，化療本身可能破壞死亡患者機(jī)體脆弱的免疫狀態(tài)而改變疾病進(jìn)程。

本研究中輕鏈型骨髓瘤確診后6個(gè)月內(nèi)的死亡率為33.3%（8/24），與日本學(xué)者報(bào)道的29.4%（5/17）相似［6］。英國(guó)學(xué)者報(bào)道的輕鏈型患者早期死亡率雖不及前者，但仍大大高于IgG、IgA型患者［7］。但是值得注意的是，本研究所記錄的輕鏈型患者早期死亡主要集中發(fā)生于確診后第1個(gè)月內(nèi)（7/8），即第1個(gè)周期化療期間；而自確診后第3個(gè)月至第6個(gè)月輕鏈型患者無(wú)死亡事件發(fā)生。即使是預(yù)后相對(duì)較差的輕鏈型骨髓瘤，早期誘導(dǎo)化療能使腫瘤負(fù)荷迅速消退，正常造血及免疫功能改善，對(duì)后期生存意義重大；另外，即使在輕鏈型骨髓瘤患者中，疾病的異質(zhì)性表現(xiàn)亦相當(dāng)明顯。

國(guó)外對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤早期死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究已有較多報(bào)道，但是結(jié)論不盡相同。Ludwig等［8］認(rèn)為生活狀態(tài)差、低白蛋白血癥是早期（第1年內(nèi)）死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；日本學(xué)者的回顧性研究認(rèn)為β2微球蛋白等指標(biāo)可能有預(yù)測(cè)價(jià)值［6］。而Augustson等［2］的研究認(rèn)為β2微球蛋白、年齡、生活狀態(tài)評(píng)分是早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但預(yù)測(cè)效能并不理想；作者建議將誘導(dǎo)治療期間的所有患者作為死亡高危人群對(duì)待。

本研究顯示輕鏈型骨髓瘤、化療前低血小板及低中性粒細(xì)胞水平是發(fā)生初次化療近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而傳統(tǒng)的預(yù)后分期系統(tǒng)及與腫瘤負(fù)荷相關(guān)的指標(biāo)（骨髓漿細(xì)胞比例、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白等）均未能有效預(yù)測(cè)初次化療近期死亡。說(shuō)明影響MM總體生存的預(yù)后因素并不能完全決定初次化療的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中確診后前6個(gè)月內(nèi)的輕鏈型死亡患者集中于第1個(gè)周期化療，第3個(gè)周期后的死亡患者無(wú)輕鏈型。如對(duì)所有早期死亡患者進(jìn)行Logistic回歸分析，則輕鏈型患者前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)比OR由第1個(gè)周期時(shí)的12.976降至3.166，提示IFE分型可能更多地與初次化療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Drayson等［7］的研究發(fā)現(xiàn)輕鏈型MM中位生存時(shí)間明顯短于IgA、IgG型MM患者，早期死亡率也明顯高于后者，將此現(xiàn)象歸因于輕鏈型MM易并發(fā)更多的腎損害。但是本研究顯示治療早期死亡的輕鏈型患者均死于嚴(yán)重感染及并發(fā)癥，輕鏈型MM患者初始化療死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的具體機(jī)制尚待進(jìn)一步明確。

另外，國(guó)外報(bào)道中性粒細(xì)胞缺乏癥在初診的MM中發(fā)生率約6%［2］，但多數(shù)學(xué)者均未將初診時(shí)中性粒細(xì)胞減少作為影響因素納入MM早期死亡研究中。本研究中化療近期死因主要是嚴(yán)重感染及其并發(fā)癥（80%），更傾向于化療近期死亡與化療在短期內(nèi)誘發(fā)或加重機(jī)體免疫損害有關(guān)；多因素回歸分析亦提示低中性粒細(xì)胞水平是初次化療近期死亡的高危因素。在MM確診后的前2個(gè)月，化療的毒副反應(yīng)的出現(xiàn)常先于腫瘤消退和組織臟器損害的改善，因此誘導(dǎo)化療的這一時(shí)期與高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［9］。MM患者由于骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴細(xì)胞亞群改變［10］等因素，導(dǎo)致體液及細(xì)胞免疫功能低下［11］。在中性粒細(xì)胞絕對(duì)值及細(xì)胞免疫功能雙重低下的狀態(tài)下，化療所致的感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

近年來(lái)隨著蛋白酶體抑制劑、來(lái)那度胺等新藥的應(yīng)用，MM化療方案的選擇已多樣化。新的藥物和方案的問(wèn)世亦帶來(lái)更低的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)［12-14］。歐洲骨髓瘤協(xié)作網(wǎng)的研究認(rèn)為，隨著人口老齡化，骨髓瘤發(fā)病率將越來(lái)越高；因?yàn)楦啐g患者自身耐受性差，建議此類人群的治療應(yīng)減量，并特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者年齡、耐受性的個(gè)體化治療策略［15］?？傊?，根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)化療策略（如避免使用細(xì)胞毒方案）和時(shí)機(jī)，或者人為干預(yù)（如輸注免疫球蛋白等），可能會(huì)減少骨髓瘤治療近期死亡的發(fā)生，從而改善高?；颊叩念A(yù)后。

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（2013-08-30收稿）

（2014-01-03修回）

（本文編輯∶周曉穎）

Clinical features and risk factors of death within the first chemotherapy cycle in multiple myeloma

Hua XIE,Hang ZHOU,Jin ZHOU,Liyang WANG,Yang WEI,Wenxiu YAO

Hua XIE;E-mail:xiehua101@126.com

Objective:To study the clinical features and risk factors of death within the first chemotherapy cycle in multiple myeloma(MM).Methods:From 2004 to 2012,111 patients with MM

first-line chemotherapy.Their clinical data were recorded and analyzed retrospectively.Results:A total of 15 patients died within six months after diagnosis,whereas 10 patients(9%)died within the first chemotherapy cycle.The median overall survival was five days.The monoclonal protein isotype of 10 patients was as follows:light chain only,7;IgG,3.8 of 10 cases of deaths were attributed to infection and complications.Univariate analysis revealed that light-chain myeloma,thrombocytopenia,leukopenia,neutropenia before treatment,high ECOG score,and high serum creatinine were predictors of death within the first chemotherapy cycle.Logistic regression modeling identified light-chain myeloma(P=0.003,OR 12.976,95%CI:2.328 to 72.322),thrombocytopenia(P=0.034,OR 6.141,95%CI:1.152 to 32.739),and neutropenia(P=0.003,OR 13.639,95%CI:2.398 to 77.564)as independent predictors.Conclusion:Fatal risk could be elevated by the first cycle of chemotherapy in some patients with MM.The causes of death within the first chemotherapy cycle were mainly serious infection and complications. The prognostic factors of MM could not effectively predict the mortality risk of induction chemotherapy.Light-chain myeloma,thrombocytopenia,and neutropenia were independent predictors of death within the first chemotherapy cycle.

multiple myeloma,death,risk factor

10.3969/j.issn.1000-8179.20131401

謝華 碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向?yàn)橥砥谀[瘤的生存狀況及相關(guān)預(yù)后因素。

四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（成都市610041）

謝華 xiehua101@126.com

Department of Oncology,Sichuan Province Tumor Hospital,Chengdu 610041,China.

E-mail∶xiehua101@126.com