劉承利 張 輝 徐新保 王 成 孔亞林 張洪義 張宏義 肖 梅 何曉軍 趙 剛

(空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

·短篇論著·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)16例應(yīng)用體會(huì)

劉承利 張 輝 徐新保 王 成 孔亞林 張洪義 張宏義 肖 梅 何曉軍 趙 剛

(空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

目的探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的可行性及應(yīng)用價(jià)值。方法2011年3月～2013年3月施行16例經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)，常規(guī)腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備，采用經(jīng)臍三通道套管置入腹腔鏡、可彎曲電鉤及抓鉗，膽囊底體部少血管區(qū)切開，取凈結(jié)石后間斷8字縫合膽囊。結(jié)果16例手術(shù)均成功完成，無結(jié)石殘留。手術(shù)時(shí)間60～160 min，(85.4±28.4)min；術(shù)后不放置腹腔引流管。術(shù)后12 h進(jìn)流食，排氣后正常進(jìn)食，術(shù)后2～4 d出院。1例術(shù)后有輕微膽漏，表現(xiàn)為右上腹肋緣下及右中腹輕微疼痛，止痛對(duì)癥治療2 d后癥狀消失，1個(gè)月后復(fù)查無腹腔積液。無副損傷發(fā)生。16例隨訪2～24個(gè)月(中位隨訪時(shí)間15.5月)，無結(jié)石復(fù)發(fā)，無切口感染、臍疝、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)安全有效，美容效果更佳，適用于對(duì)美容要求較高、有保膽意愿的患者，但手術(shù)操作難度較大。

膽囊結(jié)石； 經(jīng)臍單孔腹腔鏡； 保膽取石

膽囊結(jié)石的患病率約占正常人群中的8%～10%[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石患病率有逐年升高的趨勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和社會(huì)需求的推動(dòng),“無瘢痕”手術(shù)成為腹腔鏡外科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)因術(shù)后較好的美容效果成為現(xiàn)階段最具可行性的“無瘢痕”技術(shù)[2]。目前，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已有較多報(bào)道[3,4]，如能將經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于保膽取石，將更加符合“微創(chuàng)”與“美容”的原則。我們?cè)谑炀氄莆諉慰赘骨荤R膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，2011年3月～2013年3月有選擇性地施行16例單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男6例，女10例。年齡22～56歲，(39.6±9.6)歲。BMI 24.0～28.7，26.3±1.5。6例有間斷右上腹疼痛病史，其余10例為無癥狀膽囊結(jié)石。結(jié)石數(shù)目1枚10例，2～3枚6例；無黃疸史，無其他嚴(yán)重合并癥。全部病例均無腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀或有右上腹痛病史；B超提示膽囊結(jié)石1枚或多枚；膽囊大小正常，壁厚<0.3 cm；要求或同意行單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥水腫粘連；頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓；結(jié)石數(shù)目過多(>3枚)；萎縮性膽囊或充滿型結(jié)石；不能排除癌變可能等[5]。

1.2 方法

1.2.1 器械 德國(guó)Storz腹腔鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機(jī)、10 mm 30°腹腔鏡。可彎曲腹腔鏡分離鉗、電凝鉤、膽囊抓鉗及三通道穿刺套管(浙江桐廬時(shí)空候醫(yī)療器械公司)，常規(guī)三孔腹腔鏡器械備用。三通道穿刺套管為軟性橡膠套管，呈啞鈴狀，通過內(nèi)、外環(huán)固定于腹壁，2個(gè)5 mm通道用于各進(jìn)入1把抓鉗、分離鉗或電凝鉤，1個(gè)10 mm通道用于置入10 mm腹腔鏡。手術(shù)時(shí)將2個(gè)操作孔置于上方，10 mm腹腔鏡置于下方，形成倒三角形。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，復(fù)查腹部超聲顯示膽囊大小正?；蛘呋菊?、膽囊壁厚度<0.3 cm者同意施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)。術(shù)前向患者本人及家屬詳細(xì)交代術(shù)后膽囊結(jié)石具有復(fù)發(fā)的可能性,術(shù)中有可能更改三孔法保膽取石術(shù)等。全部病例均為患者本人和家屬主動(dòng)要求施行保膽取石術(shù)。術(shù)前不下胃管，考慮初期開展手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，10例術(shù)前麻醉成功后留置導(dǎo)尿，手術(shù)完畢于當(dāng)晚或次日晨拔除。

1.2.3 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合全麻，氣管插管或喉罩。仰臥位，頭高腳低30°、左傾15°～30°。術(shù)者及扶鏡手均位于患者左側(cè)。經(jīng)臍下緣做弧形切口長(zhǎng)2.0 cm，切開皮膚、皮下組織，直視下逐層分離進(jìn)腹，置入專用三通道穿刺套管，CO2氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查適合行保膽取石術(shù)時(shí)，置入5 mm分離鉗和電凝鉤。在膽囊底或底體交界處少血管區(qū)縱行切開膽囊1～2 cm(大小依據(jù)結(jié)石直徑而定)，先吸凈膽囊內(nèi)膽汁，用細(xì)弱水流輕柔沖洗膽囊腔，直至沖洗液清亮；再從膽囊管開始向膽囊底部切口方向輕輕擠壓推移結(jié)石，待結(jié)石接近膽囊底部開口處時(shí)，用可彎曲膽囊抓鉗或彎鉗取出結(jié)石置入標(biāo)本袋中(本組未使用膽道鏡取石)；然后將腹腔鏡直接伸入膽囊內(nèi)觀察，見膽汁自膽囊管處流出，無殘留結(jié)石后用3-0可吸收縫線間斷8字全層縫合膽囊。術(shù)后囑患者口服消炎利膽片、大黃利膽膠囊等1～3個(gè)月中西醫(yī)結(jié)合治療預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)三孔腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～160 min，(85.4±28.4)min。術(shù)中出血5～30 ml。結(jié)石性質(zhì)：膽固醇性結(jié)石6例，混合性結(jié)石6例，黑色結(jié)石4例。術(shù)中無副損傷發(fā)生。不放置引流管，術(shù)后12 h進(jìn)流食，排氣后正常進(jìn)食。1例術(shù)后右上腹肋緣下及右中腹輕微疼痛，考慮輕微膽漏，止痛對(duì)癥治療2 d后癥狀消失，4 d后出院，1個(gè)月后復(fù)查腹部B超無腹腔積液。術(shù)后無切口感染、臍疝、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2～4 d出院。16例門診彩超隨訪2～24個(gè)月(中位隨訪時(shí)間15.5月)，其中3例隨訪6～12個(gè)月，10例隨訪>1年，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)的可行性

微創(chuàng)與美容是外科醫(yī)師及患者的共同追求。由于人們生活質(zhì)量的不斷提高，對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的要求也不斷提升，在此背景下，無瘢痕手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，最理想的無瘢痕手術(shù)當(dāng)屬經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[6]，但由于技術(shù)及倫理等方面的限制，現(xiàn)階段尚難以廣泛開展，而在此基礎(chǔ)上發(fā)展且不斷成熟的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TU-SILS) 近年來逐漸獲得認(rèn)可，也逐漸掀起無瘢痕(No Scar) 手術(shù)的熱潮。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛開展，2010年胡海等[7]報(bào)道8例免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)，此后有多家單位嘗試開展，我們近期開展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)也表明此術(shù)式技術(shù)上是可行的，由于創(chuàng)傷小，康復(fù)快，美容效果更佳，也符合現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展方向和要求。同時(shí)，由于去除了結(jié)石又保留了膽囊生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發(fā)癥，有益于患者身體及心理康復(fù)，有一定的社會(huì)需求。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)的操作難點(diǎn)及體會(huì)

早期術(shù)者使用常規(guī)腹腔鏡器械[8]，或使用簡(jiǎn)易自制防漏氣的單孔穿刺裝置[9]完成單孔膽囊切除術(shù)，由于器械相互干擾、“筷子效應(yīng)”,不能形成三角操作等，手術(shù)難度大。目前，市場(chǎng)上已有多家公司生產(chǎn)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)器械，能一定程度解決穿刺套管漏氣、器械之間互相干擾、“管狀視野”及“筷子效應(yīng)”等問題，使單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)迅速得到開展。單孔條件下的保膽取石術(shù)的主要難點(diǎn)在取石和縫合膽囊環(huán)節(jié)。因此，我們?cè)谶x擇病例時(shí)首先選擇膽囊結(jié)石數(shù)目較少者，大部分為1枚結(jié)石的病人，一方面可以減少取石難度及時(shí)間，同時(shí)也為防止因觀察困難而遺留結(jié)石。術(shù)中取石我們采用可彎曲膽囊抓鉗，可以沿膽囊長(zhǎng)軸方向進(jìn)入膽囊，抓鉗為抱持型，結(jié)石不易滑脫，但應(yīng)注意夾持力度，防止夾碎結(jié)石而增加麻煩。由于前述的所謂“筷子效應(yīng)”使單孔條件下的縫合和打結(jié)更為困難，因此，術(shù)中需要根據(jù)結(jié)石大小，盡量縮小膽囊切口大小，減少縫合操作。單孔條件下縫合的主要難度之一是視野不佳，因此，需要良好的麻醉及助手的經(jīng)驗(yàn)和密切配合，通過一定例數(shù)的訓(xùn)練之后會(huì)有所提高；另一難點(diǎn)是縫合時(shí)進(jìn)針角度限制，我們體會(huì)在切開膽囊時(shí)應(yīng)考慮膽囊切口方向和針持的方向相適應(yīng)，這樣可以降低縫合難度。另外，在打結(jié)時(shí)我們采用3-0可吸收縫線單層間斷8字縫合，針距及邊距均為3～4 mm，靈活采用2把器械繞線打結(jié)的方法，同時(shí)第1結(jié)為外科結(jié)，以防止打結(jié)不緊[10]。我們體會(huì)在實(shí)際操作中不論是使用單孔專用的S形針持還是三孔法中傳統(tǒng)的直線型針持，縫合及打結(jié)時(shí)手柄干擾均較為嚴(yán)重，需要在器械方面進(jìn)一步改進(jìn)。我們體會(huì)通過不斷訓(xùn)練，這些操作技術(shù)均可以不斷提高。

此外，在觀察膽囊內(nèi)有無殘留結(jié)石或新生物時(shí)，我們主要靠腹腔鏡直接進(jìn)入膽囊內(nèi)觀察，視野較纖維膽道鏡好，同時(shí)經(jīng)臍部進(jìn)入時(shí)較為方便快捷。也有術(shù)者報(bào)道聯(lián)合使用纖維膽道鏡觀察[11]，考慮本組病例術(shù)前結(jié)石數(shù)目較為清楚，未使用纖維膽道鏡。

3.3 單孔腹腔鏡保膽取石適應(yīng)證

結(jié)合我們前期的經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)腹腔鏡下保膽取石適應(yīng)證有以下幾個(gè)方面[10]：①無癥狀或癥狀輕微的膽囊結(jié)石；②膽囊大小形態(tài)正常,膽囊壁厚≤0.5 cm,必要時(shí)行超聲脂餐試驗(yàn)證實(shí)膽囊濃縮及收縮功能良好；③患者保膽意向強(qiáng)烈；④排除惡性病變；⑤無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及凝血功能障礙，可耐受腹腔鏡手術(shù)。單孔腹腔鏡下保膽取石的適應(yīng)證尚無權(quán)威的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但由于開展初期器械條件及技術(shù)水平的限制，還應(yīng)注意以下2點(diǎn)。①結(jié)石大小、數(shù)量：通常術(shù)前超聲判斷結(jié)石<3枚，最好能數(shù)目準(zhǔn)確，以保證取石的徹底性和手術(shù)時(shí)間不致太長(zhǎng)，結(jié)石需成形且直徑<3.0 cm，泥沙樣和充滿型結(jié)石為禁忌；②患者體形：高大、肥胖的患者，因腹壁較厚及臍部距膽囊較遠(yuǎn)，增加了膽道鏡取石及縫合的難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組病例BMI 24.0～28.7,26.3±1.5，排除了部分肥胖病人。此外，我們認(rèn)為不必設(shè)置年齡限制，由于老年人整體消化器官功能減退，保留膽囊對(duì)維護(hù)其消化功能更為有利，同時(shí)單孔無瘢痕技術(shù)也并非年輕人的“專利”，我們?cè)诩韧┬心懩仪谐g(shù)時(shí)，為部分老年人施行單孔無瘢痕腹腔鏡手術(shù)后，患者亦表示非常滿意[12]。

當(dāng)然，100多年來的實(shí)踐證明膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而保膽取石也有一席之地，目前在膽囊是切抑或保的觀點(diǎn)上尚有爭(zhēng)議[13～15]，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)此不做進(jìn)一步探討。我們認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷更小、更美觀的優(yōu)點(diǎn)，但技術(shù)難度較大，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有選擇的開展，對(duì)于有特殊需求的患者來說不失為一種選擇。相信隨著技術(shù)水平的提高和器械的研發(fā),技術(shù)難度降低，將逐漸得到推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2013-12-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

TransumbilicalSingle-portLaparoscopicGallbladder-preservingCholecystolithotomy:aReportof16Cases

LiuChengli,ZhangHui,XuXinbao,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AirForceGeneralHospital,Beijing100142,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical value of transumbilical single-port laparoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy for cholecystolithiasis．MethodsTransumbilical single-port laparoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy was performed on 16 patients with cholecystolithiasis from March 2011 to March 2013．Following the routine preoperative procedures, a tri-channel trocar was placed to establish transumbilical single-port. Calculi were removed from the incision of fundus of gallbladder by flexible electric hook and grasping forceps, then a intermittent figure-of-eight suture was used to close the gallbladder incision with absorbable surgical suture.ResultsAll operations were completed successfully．No residual calculi were observed after the surgery. The average operative time was (85.4±28.4)min ( range, 60-160 min)．No celiac drainage tube was placed. Liquid diet started 12 h postoperatively and normal food intake started after bowel function recovery. The postoperative hospital stay was 2-4 d. Postoperative mild bile leakage occurred in 1 case, and the symptoms (right upper and right middle abdominal pain) disappeared within 48 hours after analgesic therapy. No seroperitoneum was observed 1 month later. No organ damage or other complications occurred．The 16 cases were followed up for 2 to 24 months with a median of 15.5 months, during which no recurrent calculi were found, and no incision infection, umbilical hernia, or seroperitoneum occurred.ConclusionsTransumbilical single-port laparoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy is effective and safe with good cosmetic outcomes. It’s a good choice for patients with requirements for beauty and gallbladder-preserving, but the procedure is more difficult to perform than three-port laparoscopic cholecystolithotomy.

Cholecystolithiasis; Transumbilicus single-port laparoscopy; Gallbladder-preserving cholecystolithotomy

R657.4

：A

：1009-6604(2014)03-0267-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.023

2013-06-16)