李曉曦 綜述 郭向陽 徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

·文獻綜述·

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在困難氣道評估中的應(yīng)用*

李曉曦①綜述 郭向陽 徐 懋**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

氣道管理對于麻醉安全至關(guān)重要，氣道處理失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷、機體缺氧致死亡或腦死亡，而半數(shù)以上并發(fā)癥是由于未預(yù)料到的困難氣道造成的。目前，手術(shù)方式越來越趨向于微創(chuàng)手術(shù)，在麻醉方面同樣關(guān)注微創(chuàng)操作，微創(chuàng)氣管插管越來越受到重視，而這依賴于術(shù)前對氣道的準(zhǔn)確評估。非急癥氣道原則是微創(chuàng)，術(shù)前準(zhǔn)確評估能辨識困難氣道的類型，利于準(zhǔn)備相應(yīng)物品及氣管插管方式，減少盲目或反復(fù)操作，減少牙齒或氣道創(chuàng)傷，也避免導(dǎo)致形成急癥氣道。因此，術(shù)前完善的氣道評估極其重要。除病史和體格檢查外，近年來，借助影像學(xué)技術(shù)進行困難氣道的評估越來越多的受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，在特定病例可能更具有評價意義。不同的影像學(xué)技術(shù)可選擇性應(yīng)用于不同組織結(jié)構(gòu)的觀察，彌補外觀指標(biāo)對氣道內(nèi)部結(jié)構(gòu)無法準(zhǔn)確測量的不足，且對病人創(chuàng)傷小，在一定程度上減少因未預(yù)料到的困難氣道帶來的嚴(yán)重后果，本文就相關(guān)研究進展綜述如下。

1 頸椎X線片

頸椎X線片是觀察骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的良好媒介，應(yīng)用簡單，并且對困難氣道的預(yù)測有提示意義。頸椎X線片上特定指標(biāo)距離的測量可作為預(yù)測困難氣道的解剖學(xué)因素。

1.1 下頜骨-舌骨距離

Chou等[1]對11例直接喉鏡暴露困難的患者(試驗組)和對照組進行的影像學(xué)研究顯示，在喉鏡顯露困難的患者中，下頜骨到舌骨的垂直距離(下頜骨-舌骨距離)更長，男性和女性分別為(33.8±8.4)mm和(26.4±7.3)mm，而對照組中男性和女性的下頜骨-舌骨距離分別為(21.4±8.6)mm和(15.4±6.4)mm。除此之外，試驗組中下頜角偏向前側(cè)，女性患者舌骨更傾向于偏尾側(cè)。這提示相對短的下頜支或相對偏尾側(cè)的喉可能是喉鏡下暴露困難有關(guān)的解剖因素。

1.2 下頜后部深度

White等[2]對13例困難喉鏡暴露的患者進行X線片檢查，與對照組相比，最重要的決定喉鏡暴露難易程度的指標(biāo)即下頜后部深度，這一數(shù)值增大可阻礙喉鏡片壓迫軟組織使其向前移位，從而影響喉鏡暴露聲門，通過計算下頜后部深度和下頜長度的比值得到的下頜深度指標(biāo)可以更好地判斷困難氣道的發(fā)生，在困難氣道組中此值為0.310，對照組為0.249。Kikkawa等[3]的研究也證實下頜后部深度在困難氣道患者中明顯增大，下頜深度指標(biāo)在困難氣道和非困難氣道患者中的差異更加顯著，分別為0.312和0.279，這與White研究得到的結(jié)果非常接近。Kikkawa等認(rèn)為下頜骨的輪廓可反映下頜內(nèi)在空間和舌體大小，下頜骨越深/下頜長度越短則提示舌體大或位置靠后，從而影響喉鏡暴露，這與White等的假設(shè)分析是一致的，他還提出現(xiàn)有的臨床研究顯示，下頜深度指標(biāo)大于0.28對困難喉鏡暴露可能有指示作用。

1.3 寰枕間距

寰枕間距是限制頭頸部伸展的最主要因素，寰枕間距越大頭頸部活動度越大，但其在人群中的變異度也是很大的。中立位時寰椎后結(jié)節(jié)已與枕骨接觸時，若要伸展頭部則會造成脊柱的前凸以及喉部的前移。喉鏡檢查時的X線檢查顯示寰枕關(guān)節(jié)的伸展達到最大程度，提示它可能是造成困難喉鏡暴露的一個重要原因。

喉鏡暴露聲門時需要使患者口軸線、咽軸線和喉軸線三線達到最大程度的接近，以最好的顯露聲門視野，而寰枕關(guān)節(jié)的伸展能反映三軸線的復(fù)合程度，不難想象測定X線上特定角度可能對困難氣道更有提示作用。

1.4 頜-咽夾角

Gupta等[4]研究了上頜軸(平行硬腭)和咽軸(通過寰椎、樞椎最前緣的直線)的夾角與喉鏡暴露難易程度的相關(guān)性，當(dāng)頜-咽夾角>100°時，直接喉鏡的應(yīng)用通常是容易的，而當(dāng)此夾角<90°時，則很難在直接喉鏡下觀察到聲門，相當(dāng)于Cormack-Lehane喉鏡顯露分級Ⅲ級或Ⅳ級。

1.5 舌骨、會厭軟骨、勺狀軟骨和甲狀軟骨的夾角

Kamalipour等[5]對100例進行的一項前瞻性三盲研究顯示，應(yīng)用側(cè)位X線片上觀察舌骨、會厭軟骨、杓狀軟骨和甲狀軟骨等結(jié)構(gòu)，應(yīng)用會厭和甲狀軟骨的連線與舌骨和勺狀軟骨的連線形成的夾角，以及會厭和甲狀軟骨的連線與甲狀軟骨和勺狀軟骨的連線形成的夾角進行困難氣道的預(yù)測，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均達100%，明顯高于Mallampati分級(分別為26%、100%、100%和80%)。

1.6 上下切牙和小角軟骨的連線夾角

Naguib等[6]對24例困難氣道進行影像學(xué)檢查，若僅以X線片上的指標(biāo)來預(yù)測困難氣道，張口仰頭時側(cè)位X線片上上下切牙和小角軟骨的連線夾角可作為獨立危險因素，與困難喉鏡暴露和困難插管有顯著相關(guān)性。

對于特定疾病，例如甲狀腺腫瘤患者、頸椎病患者、頸部腫物或舌下皮樣囊腫等特殊疾病，頸椎X線片檢查對于氣道情況的評估可能起到無法替代的作用[7～11]。此外，X線片對特定情況下口咽腔空間的大小可起到直接的提示作用[12]，對氣道管理也具有一定的臨床意義。

2 上氣道CT及MRI

上氣道CT可提供清晰的氣道局部解剖，可應(yīng)用于病理改變引起的困難氣道的術(shù)前評估。耿清勝等[13]將CT三維重建技術(shù)引入氣道評估，通過上氣道掃描后重建獲得上氣道全方位、各層次的詳細(xì)圖像，在模擬氣管插管體位下，上氣道正中矢狀位圖像測量的口腔截面積、咽腔截面積和上氣道總面積在困難氣道和非困難氣道患者中存在顯著差異，以男性和女性正常氣道咽腔面積和上氣道總面積的95%可信區(qū)間最低值(男性分別為7.69、26.49 cm2，女性分別為6.43、22.33 cm2)作為預(yù)測困難氣道的標(biāo)準(zhǔn)，小于該值定義為困難氣道，預(yù)測敏感性顯著高于Wilson綜合評分。范莉瓊等[14]的研究顯示困難氣道患者上氣道三維CT圖像的改變主要表現(xiàn)為伸舌時口咽腔內(nèi)空腔容積(44 186±12 145)mm3和硬腭后緣所在冠狀位口咽腔內(nèi)空腔截面積(394±171)mm2減小，非困難氣道組分別為(66 155±7950)mm3和(616±73)mm2，伸舌前與伸舌時空腔容積與舌體體積的比值差值增大(困難氣道組與非困難氣道組分別為0.21和0.05)，下頜骨平面與舌骨平面垂直距離的延長[困難氣道組與非困難氣道組分別為(10.3±0.5) mm和(8.5±0.4) mm]。前兩者主要因為固有口腔相對狹小，阻擋了插管視線，而后者則提示咽下舌體的體積較大，從而導(dǎo)致聲門暴露困難。對于一些特定疾病及手術(shù)的病人，例如口咽部腫瘤、甲狀腺腫物、舌扁桃體肥大、氣管內(nèi)腫瘤等患者，CT幾乎已成為麻醉醫(yī)生術(shù)前不可缺少的評估氣道情況的輔助檢查[15～19]。此外，對于一些因頭面部畸形可能引起困難氣道的先天性疾病，三維CT影像是有效的術(shù)前評估手段，例如Nagamine等[20]對Treacher Collins綜合征的患者應(yīng)用三維CT進行術(shù)前評估，很好地顯示了患者的解剖特點，對氣管插管起到了重要的輔助作用；Salhotra等[21]報道Lesch-Nyhan綜合征的患兒出現(xiàn)未預(yù)料的困難氣道，術(shù)后的CT證實患兒出現(xiàn)困難氣道的原因是聲門下的一個氣管憩室造成的，這也顯示了CT在診斷困難氣道病因方面的價值。MRI是呈現(xiàn)軟組織圖像最好的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)外觀無法發(fā)現(xiàn)的氣道結(jié)構(gòu)或周圍組織的異常，且檢查更安全，不對患者造成輻射。Goni-Zaballa等[22]報道了1例小兒Klippel-Feil綜合征的困難氣道，在嘗試插管失敗后，應(yīng)用MRI對患兒檢查，雖然由于淋巴組織肥大和舌扁桃體引起氣道結(jié)構(gòu)的改變和咽腔體積的縮小，但氣道直徑仍是正常的，最終在完善的檢查后插管成功。另外，聲門水平氣道與咽后壁的距離在困難氣道和非困難氣道患者中有顯著差異，但用來預(yù)測困難氣道的發(fā)生還需要進一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[23]。

3 上氣道超聲

目前，超聲對氣道進行評估尚處于摸索階段，但在氣道管理的應(yīng)用中有很大前景。超聲作為一種簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的檢查方法可用來觀察舌體、會厭、舌骨、聲帶等上氣道解剖結(jié)構(gòu)[24，25]。Ezri等[26]應(yīng)用超聲檢測肥胖患者聲帶水平氣管前端距離皮膚的厚度，該值在困難喉鏡暴露患者中為24～32 mm(平均28 mm)，在非困難喉鏡暴露患者中為15～22 mm(平均17.5 mm)，2組有顯著差異，對困難喉鏡暴露有良好的預(yù)測作用。Lakhal等[27]將上氣道超聲應(yīng)用于聲門下(環(huán)狀軟骨水平)直徑的測量，可達到0.33 mm的精確度，對有上氣道病理情況的患者可作為無創(chuàng)、簡便的術(shù)前氣道評估方法，但隨年齡增長出現(xiàn)的生理性喉部鈣化可能會影響其在年長患者的應(yīng)用。另外，相比于MRI或CT，超聲除更加經(jīng)濟便捷外，還更適合應(yīng)用于嬰幼兒患者，因為不需要絕對制動。在嬰幼兒患者，超聲還可以很好地輔助麻醉醫(yī)師進行氣管導(dǎo)管型號的選擇，減少因型號選擇錯誤而需更換氣管導(dǎo)管甚至造成氣道損傷的情況，使嬰幼兒的氣管插管更加安全有效[28～30]。近年來，通過在舌下腺凹置入小尺寸高頻彎曲探頭，可獲得口咽部和聲門結(jié)構(gòu)的清晰影像，并且清醒患者可在不使用鎮(zhèn)靜藥的情況下很好的耐受這一檢查，但這種舌下氣道超聲影像中各個解剖結(jié)構(gòu)之間的距離和角度與困難氣道預(yù)測的關(guān)系還需要更進一步的研究[31]。此外，超聲檢查的另一個優(yōu)勢是對患者的配合要求低，這對于因病情無法配合麻醉醫(yī)師術(shù)前檢查的患者，例如急診室的患者來說無疑是很有意義的[32]。

單獨應(yīng)用影像學(xué)檢查指標(biāo)對困難氣道進行術(shù)前的預(yù)測評估，其敏感性和特異性可能并不全盡如人意，但將其作為病史和體格檢查外的輔助評估措施或作為綜合評估的組成部分則可大大改善預(yù)測敏感性和特異性，其重要的輔助作用是不容置疑的。Naguib等[6]將臨床指標(biāo)、X線片和三維CT三者結(jié)合來預(yù)測困難氣道，多元判別分析選出甲頦距離、甲胸距離、Mallampati分級、C2棘突深度和角度A(以上切牙前下點為頂點，以其與牙齒的平行線和其與C6椎體前下點的連線為兩邊得到的角度)這5個指標(biāo)結(jié)合得到綜合預(yù)測模型，該模型的敏感性和特異性分別為95.8%和87.5%，高于僅用甲頦距離、甲胸距離、頸圍和Mallampati分級(也由判別分析選出)建立的臨床指標(biāo)模型，且預(yù)測敏感度遠(yuǎn)高于Wilson評分和Arnè危險指標(biāo)。通過外觀指標(biāo)無法看到患者內(nèi)部氣道結(jié)構(gòu)，而影像學(xué)指標(biāo)則很好的彌補了這一劣勢，兩者的結(jié)合綜合判斷了困難氣道的發(fā)生可能性，其預(yù)測效果不言而喻。

在特定患者人群中，有時影像學(xué)輔助評估手段可能更具臨床意義，ASA 2013氣道處理指南中明確指出此點[33]。國內(nèi)的指南也建議除一般指標(biāo)外，可考慮CT、MRI等檢查作為困難氣道的評估方法[34～36]。對于普通人群進行影像學(xué)檢查輔助困難氣道的預(yù)測可能有過度檢查的嫌疑，但對于有困難氣道高危因素的患者，如頸椎困難氣道，影像學(xué)檢查有時是十分必要的，否則一旦出現(xiàn)未預(yù)料到的困難氣道，其結(jié)局可能是災(zāi)難性的。

總之，鑒于困難氣道對臨床中麻醉安全性的重要影響，術(shù)前確切的評估是必不可少的。除病史和體格檢查外，影像學(xué)技術(shù)作為困難氣道評估的輔助工具無疑有良好的發(fā)展前景，但其普遍應(yīng)用尚須更多的臨床證據(jù)支持。

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(修回日期：2013-12-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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① (北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100142)