李嚴(yán)嚴(yán)，李鄭生，李海婷

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師李振華傳承工作室，河南 鄭州450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008;3.鄭州金水傳統(tǒng)中醫(yī)門診部，河南 鄭州450000)

李鄭生教授是河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，出身于中醫(yī)世家，是國(guó)醫(yī)大師李振華教授學(xué)術(shù)繼承人。他從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)、教、研工作30 余年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜癥及傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，在治療脾、胃、肝膽疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。腸易激綜合征是一種以胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟神經(jīng)紊亂為病理基礎(chǔ)的功能性腸病，病因復(fù)雜，病理機(jī)制尚不明確［1］。隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活節(jié)奏加快，工作壓力大，飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的改變，精神、心理等因素對(duì)本病的影響逐漸增強(qiáng)。臨床上，以腹痛或腹部不適為主要表現(xiàn)，受排便的影響。腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，缺乏生化異常指標(biāo)。其癥狀有腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替型之別，屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便秘”“腹痛”范疇。該病由于反復(fù)發(fā)作，不易治愈。近年來(lái)，對(duì)本病的研究已成為一個(gè)全球性的問(wèn)題?，F(xiàn)將李老師治療腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

李老師認(rèn)為:本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵是脾虛肝郁。脾屬陰，必得肝木的條達(dá)、升散疏泄之性才不會(huì)陰凝板滯;肝為剛臟，必賴脾臟精微之氣柔潤(rùn)濡養(yǎng)方不致剛強(qiáng)太甚。若素體脾胃虛弱，復(fù)因情志不暢，肝失疏泄條達(dá)，橫逆乘脾，脾則更虛，不能運(yùn)化水谷，水谷停滯，精微不能疏化，升降失司，清濁不分，精微與糟粕并走大腸，混雜而下，腸失傳導(dǎo)而發(fā)泄瀉［2］。臨床每遇惱怒或精神緊張即泄瀉，正如張景岳所云:“凡遇憤怒即發(fā)生泄瀉者……此肝脾二經(jīng)之病也。蓋以肝木克土，脾胃受傷而然?！被虿荒苓\(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，阻滯中焦氣機(jī)，腑氣通降失常，不通則腹痛，腸失傳導(dǎo)則便秘，脾虛日久不治則后天不能養(yǎng)先天，先天亦劫后天而致脾腎陽(yáng)虛。因此，本病病位在腸，與肝、脾、腎3 臟密切相關(guān)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

李老師認(rèn)為:本病患者多有脾虛的特征，望之形體消瘦、面色萎黃、倦怠神疲，伴有頭暈耳鳴、雙目昏花、睡眠差等肝火旺之象，腸道吸收能力差，治療以健脾為主。用藥須平和，應(yīng)注意純用甘溫易助熱，過(guò)用寒涼清熱易傷脾、過(guò)早用固澀之品易閉門留寇，過(guò)用淡滲利濕易耗傷津液，并且藥量寧少勿多。臨床上常遇到用健脾止瀉藥物(大多為醫(yī)食同源的藥物)仍腹瀉不止的患者，若稍減藥量，甚或1 劑藥分2 d 服，腹瀉則會(huì)逐漸緩解，效果明顯。李老師常言:“對(duì)于脾胃虛弱者，尤其腸易激綜合征患者，腸道極其敏感，應(yīng)本著利于藥物吸收的原則?！?/p>

在辨證論治方面，李老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以病因病機(jī)為指導(dǎo)，結(jié)合三因制宜，主要從脾腎陽(yáng)虛、脾虛肝郁兩方面對(duì)本病進(jìn)行治療，并且腹瀉型、腹瀉便秘交替型多見(jiàn)，均以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，分別合四神丸與痛瀉要方加減，經(jīng)臨床實(shí)踐，療效滿意。

3 辨證用藥

3.1 脾腎陽(yáng)虛證

有慢性腹瀉史，望之形體消瘦，面色萎黃，臨床以大便次數(shù)增多、受涼，或進(jìn)食生冷、不易消化食物加重，甚或完谷不化，或伴有黎明前腹痛泄瀉，泄后則安等“五更瀉”之特征，腹脹納差，身倦乏力，舌質(zhì)淡，體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩等為主證。治宜健脾補(bǔ)腎，滲濕止瀉。方選參苓白術(shù)散合四神丸加減，藥物組成:黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，炒白扁豆12 g，吳茱萸3 g，補(bǔ)骨脂10 g，煨肉豆蔻10 g，訶子12 g，甘草3 g，生姜3 片，大棗2 枚。

3.2 脾虛肝郁證

常與情志有關(guān)，臨床上以腸鳴腹痛，便前腹痛，便后緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦等為主證。治宜健脾柔肝，化濕止瀉。方選參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減，藥物組成:黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，炒白扁豆12 g，炒白芍10 g，陳皮10 g，防風(fēng)5 g，甘草3 g，生姜3 片，大棗5 枚。加減:大便久瀉不止、并次數(shù)增多者，加赤石脂24 g、芡實(shí)15 g;舌苔厚膩濕重者，加半夏10 g、澤瀉12 ～15 g、藿香10 g、佩蘭10 g;納差明顯、食欲不振者，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各12 g;偏脾胃虛寒者，加桂枝6 g;肛門有下墜感者，加黃芪15 g、柴胡6 g、升麻8 g;偏氣滯腹脹明顯者，加厚樸10 g、木香6 g、枳殼10 g;肝郁明顯者，加柴胡6 g、郁金10 g、烏藥10 g、香附10 g。

4 病案舉例

例1 患者，男，57 歲，2011 年7 月20 日初診。主訴:大便稀溏10 余年，加重伴腹痛2 個(gè)月。癥見(jiàn):形體消瘦，面色萎黃，大便稀溏1 d 7 ～8 次，甚則10 次以上，黎明前易腹痛腹瀉，瀉后緩解，伴腹脹，納差，身倦乏力，舌質(zhì)淡，體稍胖大，苔白厚膩，脈弦滑稍細(xì)。腸鏡檢查示:腸易激綜合征，未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變，查大便常規(guī)無(wú)異常。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征。中醫(yī)診斷:泄瀉，證屬脾腎陽(yáng)虛證。處方:白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，半夏10 g，木香6 g，砂仁8 g，厚樸10 g，枳殼8 g，郁金10 g，烏藥10 g，炒薏苡仁30 g，澤瀉15 g，焦神曲、焦麥芽、焦山楂各12 g，吳茱萸3 g，補(bǔ)骨脂10 g，煨肉豆蔻10 g，訶子12 g，甘草3 g，生姜3 片，大棗5 枚。10 劑，水煎服，1 d 1 劑。囑注意飲食，忌生冷刺激油膩性食物。8 月2 日，二診:大便1 d 2 ～3 次，腹脹減輕，納食好轉(zhuǎn)，舌苔較前薄，時(shí)感乏力，肛門下墜?？梢?jiàn)濕漸去，脾胃功能漸恢復(fù)，中氣尚不足，守上方澤瀉改為12 g，加黨參15 g、黃芪15 g、柴胡6 g、升麻8 g，10 劑。治療3 個(gè)月后，大便基本成形，1 d 1 ～2 次，面色好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量有所增加，給予湯藥?kù)柟讨委煟幏?黨參10 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，半夏10 g，炒薏苡仁30 g，木香6 g，砂仁8 g，厚樸10 g，枳殼8 g，烏藥10 g，焦神曲、焦麥芽、焦山楂各12 g，芡實(shí)12 g，炒白扁豆15 g，甘草3 g，生姜3 片，大棗5 枚。10 劑。1 a 后，電話隨訪，患者腹瀉基本未再?gòu)?fù)發(fā)，偶有飲食不慎后大便稍稀，調(diào)整飲食后可自行恢復(fù)。

例2 患者，女，60 歲，2012 年3 月15 日初診。主訴:大便不成形2 年余，加重伴腹痛半年?，F(xiàn)癥見(jiàn):大便不成形，腸鳴活躍，瀉前腹痛，瀉后痛緩，發(fā)作時(shí)大便1 d 4 ～5 次，質(zhì)稀，無(wú)黏液膿血，每遇情志不暢，稍生氣即腹瀉，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦稍緩。大便常規(guī)示:未見(jiàn)明顯異常。半年前腸鏡提示腸道黏膜光滑，局部有輕度充血、水腫，考慮腸易激綜合征。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征。中醫(yī)診斷:泄瀉，證屬脾虛肝郁證。治宜健脾柔肝，化濕止瀉。給予中藥湯劑口服，處方:黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，山藥20 g，木香6 g，砂仁、厚樸各10 g，枳殼10 g，郁金、烏藥、炒白芍各10 g，炒白扁豆15 g，芡實(shí)15 g，訶子10 g，甘草3 g，生姜3 片，大棗5 枚。5 劑，水煎服，1 d 1 劑。二診:服藥1 劑后腹瀉明顯，次日患者復(fù)診，守上方黨參改為10 g，山藥易炒山藥，木香改為3 g，砂仁、枳殼改為8 g，3 劑。三診:服上藥后，患者來(lái)電述仍腹瀉不止，囑將上藥1 劑服2 d。5 d 后，患者復(fù)診，述腹瀉明顯緩解，但脾胃虛弱，吸收能力差，且精神緊張，過(guò)度擔(dān)心，干擾治療，按上述方案，隨癥加減治療3 個(gè)月后，囑隔日服藥，逐漸減量，停藥觀察。2013 年6 月隨訪，患者未復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

泄瀉之病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕盛，或脾虛肝郁證，或脾腎陽(yáng)虛證皆由脾虛轉(zhuǎn)化而來(lái)。正如《景岳全書·泄瀉》曰:“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”《醫(yī)宗必讀》有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)。脾虛則運(yùn)化水濕失司，水谷清濁不分而下導(dǎo)致泄瀉。治以健脾促運(yùn)為主，脾健則濕去，濕去則瀉止。但在病機(jī)轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，肝郁、腎陽(yáng)虛與脾虛相互影響，故應(yīng)在健脾的基礎(chǔ)上對(duì)證治療。由此案例得知，腸易激綜合征易反復(fù)發(fā)作，受飲食、情志的影響，治療起來(lái)比較棘手，合理飲食、調(diào)暢情志有助于治療，辨證是關(guān)鍵，用藥及藥量的把握也不容忽視。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［2］李鄭生.李振華教授治療慢性腸炎的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)函授通訊，1992，11(2):16 -17.