徐新利

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201800)

脾胃系疾病多為脾胃升降失常，氣機郁滯，久病不愈導(dǎo)致血瘀阻絡(luò)，久病入絡(luò)。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將通絡(luò)化瘀法治療脘腹疼痛、脅痛等病癥介紹如下，以饗同道。

1 病案舉例

1.1 胃脘痛

患者，女，58 歲，2012 年3 月5 日初診。主訴:反復(fù)中上腹疼痛5 a，加重伴噯氣10 d。癥見:胃脘隱痛，夜間為甚，時覺胃脹，噯氣頻頻，口干而不多飲，胃納尚可，二便如常，舌淡而偏暗，苔少，脈沉弦。自行服用雷尼替丁后可稍緩解，后則隱痛綿綿不休，服用制酸劑后胃痛無明顯緩解。胃鏡檢查示:胃竇伴十二指腸球部多發(fā)性復(fù)合性霜斑樣潰瘍(活動期)、慢性萎縮性胃炎。病理檢查示:萎縮(+++)、腸化(++)、異型增生(+)、Hp(+++)。西醫(yī)診斷:胃—十二指腸球部復(fù)合性潰瘍;慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛，證屬胃氣壅滯，久病入絡(luò)，血分澀滯。治宜通降胃氣，活血止痛，給予中藥湯劑口服，處方:紫蘇梗12 g，制半夏12 g，炒枳殼12 g，柴胡9 g，延胡索9 g，炒蒲黃(包)6 g，百合12 g，生白芍15 g，生山藥30 g，炙甘草3 g。7 劑。1 周后復(fù)診，胃隱痛較前減輕，胃脘已不脹滿，仍有口干，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。上方去半夏、柴胡，再進7 劑后，諸癥減。如此調(diào)治3 個月，已無明顯不適癥狀。半年后復(fù)查胃鏡示:慢性胃炎。病理檢查示:萎縮(+)、腸化(-)、異型增生(-)、Hp(-)。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)。

按 葉天士云:“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑽覆《嗯c氣機升降失調(diào)有關(guān)。久病入絡(luò)血分澀滯常影響氣分調(diào)達，單理氣而不兼理血分往往療效不佳。故《丹溪心法》云:“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉?！鄙戏揭云腰S、延胡索活血止痛，二者皆能氣血同調(diào)，使氣順而血暢，收效甚佳。正如《本草正義》云:“蒲黃，專人血分，以治香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之病?！薄侗静菥V目》曰:“玄胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！?/p>

1.2 納 呆

患者，女，82 歲，2012 年6 月20 日初診。主訴:食欲不振1 a?，F(xiàn)癥見:形瘦而色暗，胃脘痞悶，稍進飲食則更甚，乏力明顯，夜寐欠佳，大便數(shù)日1 行，小便尚調(diào)，舌暗紅，苔少，脈右沉弦澀，左沉細(xì)。1 a 前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃中阻塞感，不能下行，噯氣頻發(fā)，大便欠暢，自行服用三黃片后大便稍暢，轉(zhuǎn)又難解;后發(fā)展為不思飲食，乏力嗜臥，頭暈。胃鏡檢查示:慢性淺表萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷:功能性消化不良。中醫(yī)診斷:胃痞，證屬脾胃虧虛，氣滯絡(luò)阻。治宜健脾益氣、理氣通絡(luò)，給予中藥湯劑口服，處方:太子參15 g，生黃芪15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，青皮6 g，陳皮6 g，藿梗12 g，蘇梗12 g，雞內(nèi)金30 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服。1 周后復(fù)診，患者自覺胃脘較前舒暢，食欲轉(zhuǎn)佳，仍有乏力，舌暗，苔薄白，脈沉，效不更方，續(xù)進14 劑。后給予生黃芪、三棱、莪術(shù)、知母研末，裝膠囊，1 次1 粒，早晚各1 次，調(diào)治半年而愈。

按 胃主受納，脾主運化“脾與胃以膜相連”“脾為胃行其津液”。該患者初起食積中阻，胃氣不能通降，久則胃氣壅滯，累及血分，脾胃之間經(jīng)絡(luò)不暢，脾不能運化胃中水谷，故胃脘痞悶、厭食;中焦氣血不暢，故右脈見沉弦澀;精微生成不足，心肝血虛，故左脈見沉細(xì)。治之以益氣健脾、活血通絡(luò)并舉。方中太子參、生黃芪益氣，三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)。張錫純云:“……即日食珍饈參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力，或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也?！庇衷?“三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃消食?！?/p>

1.3 脅 痛

患者，男，32 歲，2012 年3 月5 日初診。主訴:脅肋部脹痛3 個月?，F(xiàn)癥見:脅肋部脹痛不適，口干口苦，胃脘脹滿，大便黏膩不爽，形體肥胖，平素喜食肥甘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。血脂:三酰甘油65 mmol/L，谷氨酰丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶74 U/L，堿性磷酸酶116 U/L，γ-轉(zhuǎn)肽酶58 U/L。B 超:脂肪肝。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷:脅痛，證屬肝膽濕熱、肝絡(luò)不暢。治宜疏肝通絡(luò)、清利濕熱，給予中藥湯劑口服，處方:柴胡12 g，黃芩15 g，川楝子9 g，龍膽草3 g，梔子9 g，浙貝母12 g，全瓜蔞15 g，威靈仙12 g，茯苓12 g，蒼術(shù)9 g。7 劑，水煎服。每日1 劑。2 診:脅肋部仍有脹痛，口干口苦較前明顯緩解，大便順暢，已不黏膩。濕熱之邪已得清化，去龍膽草、川楝子苦寒之品，以防敗胃。脹痛仍有，知肝絡(luò)仍不疏暢，加玫瑰花15 g。后調(diào)治1 個月余，諸癥消失，復(fù)查肝功能、血脂、B 超均正常。

按 “蓋水濕也。得氣與火。則凝滯而為痰為涎為涕為癖。故入心迷竅則成癲癇妄言妄見。入肺塞竅則成咳唾稠粘喘息背冷。入肝而留伏蓄聚則成脅痛干嘔寒熱往來?！?《本草擇要綱目》)。脂肪肝多見于肥胖之人，常由嗜食肥甘，濕熱中生，蘊集于肝，肝絡(luò)不暢而導(dǎo)致脅痛?！捌樯抵础狈铕B(yǎng)太過，肥甘無度“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”“土壅則木滯”，肝氣因之不暢。氣機阻滯則水氣不行，痰濕愈甚;痰濕內(nèi)停則氣機不暢，氣滯日劇。氣滯痰濕日久則肝絡(luò)瘀阻，三者相互影響。治以理氣、清化、通絡(luò)三管齊下，取效甚捷。上方中以威靈仙活血通絡(luò)，助肝用，恢復(fù)其生氣勃發(fā)之機?！杜R證指南醫(yī)案》云:“伏飲在于肝絡(luò)，辛以通之?！薄侗静菡x》云:“威靈仙以走竄消克之能事，積濕停痰、血凝氣滯、諸實宜之?！?/p>

2 小 結(jié)

《臨證指南醫(yī)案》云:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)……百日久恙，血絡(luò)必傷?！苯?jīng)絡(luò)血脈不暢往往是慢性疾病、疑難雜癥的癥結(jié)所在，活血通絡(luò)也常常是出奇制勝的有效手段。筆者臨證體會，對于久治不愈的脾胃系疾病，不必待舌暗、舌邊見瘀斑瘀點、包塊等瘀血見證畢見，即可配伍活血通絡(luò)藥物治之，常可獲良效。