張香玲

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的較危險(xiǎn)的異位妊娠，易誤診為早期正常宮內(nèi)妊娠而在手術(shù)中引發(fā)不可控制的大出血[1]，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠也有上升的趨勢，CSP已成為較罕見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。此類型異位妊娠手術(shù)出血兇猛，可急速導(dǎo)致出血性休克，危及生命，為搶救患者及時(shí)糾正出血，臨床常采取全子宮切除術(shù)，從而使患者喪失生育功能，嚴(yán)重危害女性的身心健康。河南省新密市中醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)過較多的臨床病例觀察，分析了該類型子宮內(nèi)膜異位的常見原因、發(fā)病情況以及預(yù)后，為今后預(yù)防診治工作奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)將觀察情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2009年1月～2013年1月在本院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩并且診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者37例進(jìn)行病例回顧分析。年齡21～43歲，平均年齡30.5歲，其中初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，行剖宮產(chǎn)的原因主要是妊娠期高血壓合并糖尿病4例，臍帶繞頸3周6例，胎盤前置4例，胎位不正8例，胎膜早破5例，巨大兒3例，骨盆狹窄2例，社會(huì)因素5例。剖宮產(chǎn)時(shí)間為35～40周，平均37.2周，一胎剖宮產(chǎn)為24例，二胎為11例，三胎為2例，妊娠次數(shù)相隔2～6年不等，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口橫切24例，縱切10例，混合切口3例，患者初步B超檢查顯示，瘢痕處妊娠均處于切口下段?；颊吲R床表現(xiàn)各異，其中出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血19例，下腹部疼痛28例，均有停經(jīng)史，血HCG檢查升高程度符合懷孕指標(biāo)，再次行B超確診，宮腔內(nèi)無孕囊。患者符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前2例患者出現(xiàn)大量陰道流血，估計(jì)失血量在500 ml左右，患者未出現(xiàn)失血性休克的癥狀。

1.2治療方法 目前臨床主要根據(jù)患者情況采取三種不同的治療方法：保守治療、介入治療以及手術(shù)治療。保守治療主要選擇米非司酮及甲氨蝶呤肌注(米非司酮50 mg,B.i.d.,p.o.,2次/d；甲氨蝶呤20 mg,i.v.,q.d.,5 d)。介入治療主要采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，適用于孕囊位置較深，血HCG水平較高的患者，而手術(shù)治療包括病灶子宮清除術(shù)以及全子宮切除術(shù)，主要適用于治療過程中出血量多，以及懷孕中晚期方進(jìn)行手術(shù)治療，止血清宮切除。整個(gè)治療過程需要監(jiān)控患者的血HCG水平以及治療前后的肝腎功能。

2 結(jié)果

行保守治療的患者18例，結(jié)合手術(shù)治療的9例，介入治療10例，患者均恢復(fù)良好，治療過程中未出現(xiàn)大出血、失血性休克以及昏迷的情況。

3 討論

CSP是一種特殊的子宮肌層妊娠，是異位妊娠的一種少見形式。產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后，子宮切口愈合處會(huì)形成一道瘢痕。再次妊娠時(shí)，受精卵恰好選擇了這個(gè)瘢痕部位作為“棲身之所”，稱為瘢痕妊娠。臺(tái)灣曾有報(bào)道指出[2]有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕妊娠的機(jī)會(huì)為0.13%；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史并有異位妊娠史者為5.05%。

瘢痕妊娠至今病因不明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[3,4]與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，如有剖宮產(chǎn)史、刮宮史、子宮肌瘤剜出史等，由于術(shù)后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙。以后再次妊娠時(shí)受精卵無法在內(nèi)膜著床，通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長。絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處組織缺陷，缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕組織結(jié)構(gòu)非常薄弱，這種妊娠狀態(tài)會(huì)因胎盤穿透子宮從而帶來嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，甚至危及患者的生命。但是患者已到孕中期，繼續(xù)妊娠隨時(shí)都有子宮破裂或大出血的危險(xiǎn)，如果采用一般的引產(chǎn)方法終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)極大，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及局部應(yīng)用化療藥物，以減少胎盤血供及滋養(yǎng)細(xì)胞活力，降低引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性。

瘢痕部妊娠患者沒有特殊臨床表現(xiàn)，有停經(jīng)史，尿HCG(+)或血HCG增高，目前主要通過經(jīng)陰道的彩超檢查診斷。表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)空虛，孕囊位于子宮下段，妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，分界不清。絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線,在作者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，不規(guī)則的陰道流血，特別是進(jìn)行過人工流產(chǎn)的患者更容易被誤診，以至于延期診斷，導(dǎo)致出現(xiàn)出血500 ml的情況，雖然未出現(xiàn)失血性休克的情況，但是接診醫(yī)生仔細(xì)詢問病情，心中有剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的概念，進(jìn)行B超檢查是可以避免大出血的發(fā)生，同時(shí)也是為預(yù)后良好奠定基礎(chǔ)。因此早期診斷是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生率的重要措施。

剖宮產(chǎn)術(shù)后使子宮下段最大程度恢復(fù)到正常解剖是目前認(rèn)為降低剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。國外對75例瘢痕部妊娠患者的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)[5,6]擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者由于手術(shù)時(shí)子宮下段未充分?jǐn)U張，使手術(shù)切口愈后較差，進(jìn)而增加瘢痕妊娠的發(fā)生機(jī)率。在本研究中可以看到，發(fā)生該病的主要原因就是行剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者的傷口愈合不良，在醫(yī)療指針容許的范圍內(nèi)應(yīng)該盡量減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生，如社會(huì)因素；而符合剖宮產(chǎn)指針的情況下，時(shí)機(jī)的選擇對減少該病的發(fā)生也有很大的關(guān)系。因此，目前在剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)選擇上達(dá)成一項(xiàng)共識(shí)，即對于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間盡量選擇在39周之后。另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合方式對切口恢復(fù)的影響也與瘢痕妊娠的發(fā)生幾率有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后積極預(yù)防子宮內(nèi)膜炎，促進(jìn)子宮復(fù)合，對降低瘢痕妊娠有積極作用。

[1] 黃文華.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠兩種治療方法臨床探討.中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(9):1410-1411.

[2] 陳茵. 15例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(16):179-180.

[3] 張柏燕,田穎.少數(shù)民族地區(qū)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠18例臨床診治分析.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,24(8):3530-3531.

[4] Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographic diagosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage.Ultrasound Obstet Gynecol,2009,21(5):501-503.

[5] 沈孟榮,孫麗援.584例剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩孕婦的產(chǎn)處理方式探討.河北醫(yī)學(xué),2012,18(2):155-158.

[6] Yang Wenzhong,Lan Weishun,Xia Feng,et al.Application of Transuterine Artery Chemotherapy and Embolization of Pregnancy at the Uterine Incision after Cesarean Section.Radiol Practice,2010,21(9):953-955.