蔣福春

1 資料與方法

1.1一般資料 立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)救治高血壓腦出血患者68例，其中男38例，女30例，年齡35～84歲，平均(56.3±11.1)歲，患者均有高血壓病史，發(fā)病后均出現(xiàn)意識(shí)障礙和不同程度的肢體癱瘓或強(qiáng)直。出血部位及出血量(根據(jù)軸位CT掃描，大致估計(jì)血腫的容積，即根據(jù)多田公式：血腫量=血腫長(zhǎng)徑×血腫短徑×血腫高度/2的方法)：殼核41例，出血量19～30ml,平均(61.5±23.8)ml；丘腦及破入腦室10例，出血量21～46 ml，平均(31.6±13.5)ml；腦葉6例，出血量43～66 ml,平均(61.3±21.6)ml，小腦4例，出血量11～29 ml，平均(21.2±6.1)ml;腦室鑄型5例，術(shù)前神經(jīng)功能分級(jí)按照日本高血壓腦出血中心提出的5級(jí)簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)：清醒或意識(shí)混亂；2級(jí)：嗜睡；3級(jí)：昏睡或不醒人事；4a級(jí)：中度昏迷，無(wú)腦疝體征；4b級(jí)：中度昏迷，有腦疝體征；5級(jí)：深昏迷。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本組神經(jīng)功能分組如下：1級(jí)：17例；2級(jí)26例；3級(jí)15例；4a級(jí)6例；4b級(jí)3例；5級(jí)1例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)均在基礎(chǔ)+局麻下，注意保持呼吸道通暢，持續(xù)靜脈滴注或口服藥物調(diào)控血壓并予以生命體征監(jiān)護(hù)。采用定向顱內(nèi)置管裝置(大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))等醫(yī)療器械，首先術(shù)前CT定位或根據(jù)頭CT提供數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測(cè)量患者頭部CT或CT片上提供腦內(nèi)血腫的三維數(shù)據(jù)，算出血腫面積，形成血腫立體形態(tài)圖，確立靶點(diǎn)數(shù)及其入顱徑路，用“頭部立體畫(huà)線法”將上述三維數(shù)據(jù)以坐標(biāo)的形式畫(huà)在患者的頭部，定向顱內(nèi)置管，向顱內(nèi)導(dǎo)入圓鈍頭、多側(cè)孔軟性腦內(nèi)血腫吸引管(內(nèi)徑在2.6～3.3 mm)緩慢送至靶點(diǎn)，進(jìn)行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫，術(shù)畢留該管作術(shù)后腦血腫腔內(nèi)引流管，接一次顱腦引流裝置。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶溶凝治療，至殘血引出90%以上撥除引流管。對(duì)血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血梗阻患者，均配合腰穿置換血性腦脊液。待血腫引流干凈，即可拔出引流管，近期作者也開(kāi)展了CT下操作，術(shù)中CT直視下調(diào)整軟性引流管口方向，血腫大部分可術(shù)中抽出，并可減少抽吸中損傷正常腦組織，術(shù)中注入少量生理鹽水，維持排空血腫腔壓力，減少再出血，使血腫清除更快，大大降低血腫及醫(yī)源性繼發(fā)損害。作者將本組68例病例術(shù)后病情穩(wěn)定或血腫基本引流清除后，行CT腦血管造影重建(CTA、CTV)，了解吸引管與相關(guān)顱腦血管關(guān)系。圍手術(shù)期及術(shù)后常規(guī)予患者控制血壓，止血、脫水、保護(hù)胃黏膜、抗炎、防治并發(fā)癥等處理。

1.2.2手術(shù)時(shí)機(jī) 超早期手術(shù)(發(fā)病6 h以內(nèi))20例，早期手術(shù)(7～24 h) 36例，延期手術(shù)(24 h～1周)1 2例。①超早期手術(shù)，一般高血壓腦出血患者發(fā)病6 h內(nèi)屬于不穩(wěn)定期，容易再出血或繼續(xù)出血；發(fā)病6～24 h后進(jìn)行相對(duì)安全；根據(jù)患者具體病情及頭顱CT表現(xiàn)；多主張?jiān)诔鲅?4 h以內(nèi)進(jìn)行。②早期手術(shù)，在出血1～5 d內(nèi)進(jìn)行，發(fā)病3 d后血腫部分液化，引流效果較好。③根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術(shù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明及臨床實(shí)踐證明，腦出血后早期清除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓并改善血凝塊對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性損傷。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。

1.2.3高血壓腦出血立體定向引流術(shù)適應(yīng)證[1]①腦葉出血≥30 ml；②基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml；③丘腦出血≥10 ml；④小腦出血≥10 ml；⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、腦室鑄形；⑥腦內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容積，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。

1.2.4高血壓腦出血立體定向引流術(shù)禁忌證[2]①腦干出血及腦干功能衰竭;②凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友??；③明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的腦出血；④發(fā)病后血壓過(guò)高200/120 mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者；⑤病情V級(jí)以及部分Ⅳ級(jí)合并腦疝者。⑥出血量>80 ml且腦室內(nèi)有較多積血。

1.2.5血腫抽吸量一般遵循的原則 手術(shù)時(shí)機(jī)在超早期盡量少抽，以適當(dāng)減壓為目的；早期可抽取50%左右，延期75%左右；血腫量<60 ml首次抽取2/3～3/4，>60 ml者掌握在1/2～2/3左右，以防抽取過(guò)多誘發(fā)出血[3]。

1.2.6微創(chuàng)術(shù)后再出血的預(yù)防和處理 再出血多發(fā)生在術(shù)后8 h～4 d內(nèi)。最常見(jiàn)為原血腫腔內(nèi)再出血，臨床報(bào)道在4%～16%。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為再出血的原因：①高血壓腦出血患者小動(dòng)脈壁存在有纖維變性、透明樣變，甚至動(dòng)脈粥樣硬化斑，血管硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。還有學(xué)者認(rèn)為高血壓患者腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈上存在粟粒狀微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)可破裂出血。②血腫周圍腦組織在血腫清除后快速?gòu)?fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢，血腫壁尚未形成。③抽血時(shí)間過(guò)早或過(guò)量，或速度過(guò)快，損傷了血腫腔周圍的腦組織。④術(shù)后血壓控制不理想，患者躁動(dòng)不安，血腫凝固時(shí)不恰當(dāng)使用UK等。⑤呼吸道不通暢時(shí)血壓易波動(dòng)引起再出血，患者可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道梗阻，故昏迷患者宜及早行氣管切開(kāi)。⑥情緒與排便因素：患者意識(shí)好轉(zhuǎn)后常伴有偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理，加之對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，極易產(chǎn)生憂慮、恐懼、急躁等情緒波動(dòng)，或排便用力過(guò)猛誘發(fā)血壓驟然升高，導(dǎo)致再出血。⑦凝血功能障礙：高血壓、冠心病、肝功能不良等長(zhǎng)期服用阿司匹林、非皮質(zhì)類固醇抗炎藥導(dǎo)致凝血功能異常，術(shù)后易再出血[4-6]。再出血的預(yù)防應(yīng)當(dāng)是醫(yī)護(hù)人員和家屬共同關(guān)注的焦點(diǎn)。在短時(shí)間內(nèi)將血壓控制在目標(biāo)血壓范圍之內(nèi)，能防止出血事件的發(fā)生，一般術(shù)前將血壓控制在130～150/80～95 mmHg比較穩(wěn)妥。高曉蘭等研究表明，高血壓腦出血再出血常見(jiàn)于舒張壓>90 mmHg的病例，而舒張壓<70 mmHg的病例無(wú)一例發(fā)生再出血。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止躁動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征變化及引流液的性狀，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與情感交流、生活護(hù)理顯得尤為重要。術(shù)中掌握次全血腫清除、無(wú)阻力抽吸、等量置換的原則，術(shù)后用低溫鹽水持續(xù)灌洗的方法能預(yù)防再出血。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)活躍出血應(yīng)采取以下措施：立即停止抽吸，局部應(yīng)用止血?jiǎng)?℃冰鹽水5 ml+腎上腺素0.5 mg或立止血1 KU+鹽水10 ml反復(fù)沖洗血腫腔，安放可靠的引流管，若觀察出血嚴(yán)重，止血無(wú)效者立即復(fù)查頭顱CT視情況必要時(shí)開(kāi)顱止血。

1.2.7高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)引流術(shù)后拔管指征[7]

①血腫基本清除，無(wú)顱壓增高癥狀；②復(fù)查頭顱CT,無(wú)明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn)；③引流管與腦室相同，如腦脊液基本變清，關(guān)閉24 h，無(wú)顱內(nèi)壓增高者。引流液顏色變清亮并保持不加深24 h，夾閉引流管24 h無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和(或)CT腦室無(wú)擴(kuò)張，持續(xù)引流的時(shí)間一般在1～2周。

2 結(jié)果

全部68例患者無(wú)術(shù)中術(shù)后再出血，無(wú)1例死亡。隨訪結(jié)果：根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，平均9個(gè)月。GOS 5分26例，4分 23例，3分 18例，4分 1例，5分 0例。本組18例GOS 4分者均經(jīng)半年以上系統(tǒng)治療。部分左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球血腫患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)較好，部分病例未行客觀語(yǔ)言功能評(píng)價(jià)。

3 討論

目前，立體定向微創(chuàng)鉆孔置軟管腦內(nèi)血腫吸引清除術(shù)的手術(shù)全過(guò)程在操作熟練后可以在10 min內(nèi)完成，配合術(shù)后血腫腔注射尿激酶(1～3萬(wàn)單位/次，1次/d，共3～5 d)，所有的病例經(jīng)復(fù)查頭部CT，均可清除血腫總量的80%以上。與傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)(耗時(shí)2～4 h)相比，此術(shù)式極大的縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了對(duì)腦組織的損傷，減輕了開(kāi)顱手術(shù)后腦組織的水腫，避免了去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損需二次植骨，極大的降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短了病程。同時(shí)也降低神經(jīng)外科醫(yī)師的工作強(qiáng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少手術(shù)麻醉時(shí)間，顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[8，9]。對(duì)腦深部血腫、丘腦出血尤其適合；特別是對(duì)年老體弱、一般狀態(tài)差患者非常適用。對(duì)于年齡較大的患者，患者家屬容易接受。減少了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在全國(guó)特別是基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開(kāi)展，并已列人國(guó)家腦血管病防治指南允許術(shù)式向全國(guó)推廣，立體定向微創(chuàng)鉆孔置軟管腦內(nèi)血腫吸引清除術(shù)目前已有超過(guò)6000以上醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，并已開(kāi)展手術(shù)超過(guò)30萬(wàn)例，取得較好的臨床效果。本組68例高血壓腦出血病例全部采用定向置軟管的手術(shù)方式，即定向軟通道技術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)再出血，無(wú)一例死亡。根據(jù)GOS評(píng)分：優(yōu)良率達(dá)61.9%，術(shù)前根據(jù)大連醫(yī)科大孫樹(shù)杰教授獨(dú)創(chuàng)的(根據(jù)立體定向原理)頭部立體劃線法，能準(zhǔn)確將軟性吸引管置入血腫靶點(diǎn)，引流管為軟性、圓鈍頭、光滑、多側(cè)孔(內(nèi)徑在2.6～3.3 mm)置人腦內(nèi)，能隨腦組織的搏動(dòng)而擺動(dòng)，對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害更小。本組經(jīng)額入路5例，經(jīng)額腦室前角入路11例，經(jīng)顳入路36例，經(jīng)額、顳聯(lián)合雙向通道入路12例，經(jīng)顳、枕入路3例，術(shù)后CTA、CTV顯示：吸引管置入血腫靶點(diǎn)位置良好，引流效果好，在定向鉆顱避開(kāi)顱表重要結(jié)構(gòu)及腦皮層功能區(qū)的同時(shí)，緩慢置入的軟性吸引管能推移、滑過(guò)顱腦相關(guān)血管，未見(jiàn)明確相關(guān)腦血管損害。證明本組使用的軟性吸引管是科學(xué)、合理的，定向置軟管吸引術(shù)是定向準(zhǔn)確、安全有效的。立體定向軟通道穿刺抽吸血腫的原理：是基于三維坐標(biāo)系統(tǒng)中空間任意一點(diǎn)由特定的坐標(biāo)所確定，經(jīng)過(guò)物體的相互垂直的三個(gè)平面，有三條交線，一個(gè)交點(diǎn)。以這個(gè)交點(diǎn)作為要穿刺的血腫中心靶點(diǎn)，這樣就可以簡(jiǎn)單快捷的實(shí)現(xiàn)了穿刺血腫中心靶點(diǎn)的體表定位，同時(shí)也確定了穿刺方向及置管深度，配合專門(mén)的手術(shù)器械；采用CT引導(dǎo)可將穿刺針及吸引管準(zhǔn)確地置于血腫中心，可防止和避免對(duì)周圍腦組織的損傷，臨床實(shí)踐證明，即使開(kāi)顱手術(shù)亦不需將血腫全部清除，因此，首次穿刺能吸出血腫的60%以上，即可達(dá)到減壓的目的，亦可避免顱內(nèi)壓波動(dòng)過(guò)大及中線復(fù)位過(guò)快可能出現(xiàn)的其他意外情況。術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫特點(diǎn)及性狀加以調(diào)整，以保證患者安全。計(jì)算吸除總量后，殘留血腫可注入尿激酶進(jìn)行溶解后排出，術(shù)后可通過(guò)復(fù)查頭部CT了解血腫殘留情況及有無(wú)再出血。專業(yè)名稱為“立體定向微創(chuàng)置軟管外引流術(shù)救治高血壓腦出血新技術(shù)”，該技術(shù)使用特定立體定向器械穿刺腦內(nèi)血腫、輔以生化酶液化技術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行液化，治療過(guò)程安全、不需開(kāi)顱，僅在頭顱相應(yīng)部位鉆一小孔，損傷小，能快速清除血腫，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，治療預(yù)后好，可縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，有效降低患者死亡率及致殘率，提高患者生存質(zhì)量。立體定向下的血腫引流術(shù)特別適合于位置較深和體積較小的血腫，是區(qū)別于其它微創(chuàng)救治高血壓腦出血的全新方法。該技術(shù)開(kāi)創(chuàng)了一種易于掌握、普及、定位準(zhǔn)確、安全、操作簡(jiǎn)便、不用開(kāi)顱和輸血，費(fèi)用低廉、更適宜目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件下救治高血壓腦出血腦內(nèi)血腫的全新技術(shù)模式。經(jīng)術(shù)中顱腦CT血管造影和MRI成像顯示，專利血腫吸引軟管置入不損傷腦組織及周圍正常血管，安全性極高。其創(chuàng)新點(diǎn)如下：①用獨(dú)特簡(jiǎn)化的快速畫(huà)線定位方法對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行科學(xué)的三維定位，從而實(shí)現(xiàn)了準(zhǔn)確的血腫靶點(diǎn)定位穿刺，提高了血腫清除的成功率；②可床邊救治，也可在CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中進(jìn)行手術(shù)操作，快速地排空腦內(nèi)血腫；③采取局麻下定向軟通道的微創(chuàng)新技術(shù)和設(shè)計(jì)科學(xué)合理的引流裝置，對(duì)腦組織的創(chuàng)傷更小，血腫引流更加方便，大大地拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，縮短了救治療程，降低了醫(yī)療費(fèi)用，使康復(fù)治療可以早期介入，提高了高血壓腦出血綜合治療的預(yù)后效果，降低了該病的死殘率。與傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)(耗時(shí)2～4 h)相比，此術(shù)式極大的縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了對(duì)腦組織的損傷，減輕了開(kāi)顱手術(shù)后腦組織的水腫，避免了去骨瓣減壓后遺留顱骨缺損需二次植骨，極大的降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短了病程。同時(shí)也降低神經(jīng)外科醫(yī)師的工作強(qiáng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少手術(shù)麻醉時(shí)間，顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。對(duì)于年齡較大的患者，患者家屬容易接受。減少了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；為社會(huì)創(chuàng)造了巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[10，11]。立體定向微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血是一種定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便快捷、療效確切的治療方法。

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