孫彩虹 顧恒

·綜述·

頭皮銀屑病

孫彩虹 顧恒

頭皮銀屑病因?yàn)槠溆绊懨烙^和治療困難而受到患者的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，銀屑病的病因?qū)W、治療學(xué)研究都取得了很大的進(jìn)步，針對(duì)頭皮銀屑病的治療也有了新進(jìn)展。許多國家和地區(qū)相繼出臺(tái)了頭皮銀屑病的治療指南和意見［1-3］。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組制定了2013版中國銀屑病治療指南［4］，對(duì)頭皮銀屑病的治療模式進(jìn)行了闡述。本文綜述了目前國際上頭皮銀屑病的研究現(xiàn)狀。

一、流行病學(xué)

歐洲2009年推測銀屑病患病率為2%［1］，德國2010年報(bào)告為1.5%～2%［2］。與歐美國家相比，亞洲人群的銀屑病患病率相對(duì)較低。2011年東南亞報(bào)告約為0.3%［3］。我國銀屑病患病率較低，以1984年調(diào)查患病率0.123%和年發(fā)病率0.015%為基準(zhǔn)，目前患病率為0.4%，約有患者513萬。近30年沒有全國的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，根據(jù)2008年6個(gè)城市調(diào)查結(jié)果（患病率為0.47%）推算，我國現(xiàn)有患者624萬［4］。銀屑病患者雖然頭皮受累發(fā)生率很高，但相關(guān)流行病學(xué)資料很少，尤其在亞洲人群。歐洲報(bào)告頭皮受累在銀屑病中的比率為50% ～80%［1］。馬來西亞和中國臺(tái)灣的數(shù)據(jù)顯示，皮膚科門診患者中銀屑病占1.4%～2.7%，銀屑病患者中75%～90%累及頭皮［5-6］。另有研究顯示，漢族人群HLA-Cw6陰性銀屑病患者較陽性患者更易發(fā)生頭皮損害，這一點(diǎn)與高加索人群研究結(jié)果不一致［7-9］。雖然頭皮銀屑病的發(fā)病率在區(qū)域上稍有差異，但均具備以下3個(gè)特征［2］：在疾病初期及以后的發(fā)展階段，頭皮是最常見的受累部位；頭皮皮損可以發(fā)生在銀屑病的不同時(shí)期（初發(fā)、間歇期和慢性期）；在銀屑病的慢性病程中，頭皮病變頻繁發(fā)作。

二、臨床表現(xiàn)

銀屑病患者的頭皮皮損常與軀干四肢皮損同時(shí)存在，也可為僅有的臨床表現(xiàn)。部分患者的鱗屑非常嚴(yán)重，給患者帶來生活上的不便，甚至可影響到頭發(fā)的梳理。區(qū)別于軀體皮損，頭皮銀屑病瘙癢明顯，劇烈搔抓可誘導(dǎo)皮疹同形反應(yīng)，有學(xué)者認(rèn)為這是造成頭皮皮損不對(duì)稱分布的原因之一。搔抓可能造成脫發(fā)，但頭皮銀屑病不會(huì)直接導(dǎo)致患者脫發(fā)［10-11］。瘙癢、鱗屑和束狀發(fā)可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與工作能力［2］。

三、疾病嚴(yán)重度與生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

隨著人們生活水平的提高和社會(huì)交往的進(jìn)步，頭皮銀屑病與患者生活質(zhì)量關(guān)系日益受到重視。目前，評(píng)價(jià)頭皮銀屑病嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的方法主要有銀屑病頭皮嚴(yán)重指數(shù)（psoriasis scalp severity index，PSSI）， 頭皮改良 PASI評(píng)分（scalp-modified PASI，S-mPASI），頭皮指數(shù)（Scalpdex），醫(yī)生對(duì)病情整體評(píng)分（physician′s global assessment，PGA）以及患者對(duì)病情整體評(píng)分（patient′s global assessment）等［2］。

1.S-mPASI：使用5分尺度法（0=無癥狀，4=很嚴(yán)重）評(píng)估個(gè)體的每一癥狀（紅斑、鱗屑和浸潤），3個(gè)指標(biāo)值相加與頭皮受累面積分相乘（0=0，6=90% ～100%），得到的積分最后除以10，這一評(píng)分的分值范圍0～7.2。

2.PSSI：與S-mPASI方法一致，區(qū)別是積分不除以10，因此分值范圍0～72。

3.PGA：半定量檢測皮損的嚴(yán)重度，使用5、6或7分量表（如7分量表：0=無皮損，6=嚴(yán)重皮損）。比較治療前、中、后的紅斑、鱗屑和（或）浸潤的平均皮損嚴(yán)重程度評(píng)分情況，計(jì)算癥狀的改善程度。常用于銀屑病研究，可分為靜態(tài)PGA和動(dòng)態(tài)PGA，后者主要檢測與以前評(píng)分的對(duì)比改善情況。

4.患者對(duì)病情整體評(píng)分：與靜態(tài)PGA相似，患者自身評(píng)估皮損嚴(yán)重度，使用5、6或7分量表（如5分量表：0=無癥狀，4=非常嚴(yán)重）。動(dòng)態(tài)患者整體評(píng)分主要檢測與以前評(píng)分的對(duì)比改善或加重情況（-2=更嚴(yán)重；-1=中度加重；0=無變化，1=輕微改善；2=顯著改善）。

5.頭皮指數(shù)：評(píng)價(jià)頭皮疾病患者的生活質(zhì)量，共包括23項(xiàng)條目，涉及與疾病相關(guān)的癥狀、功能和情感方面，采用5分法（0=從來沒有，25=很少，50=有時(shí)，75=常常，100=總是）問卷記錄近1個(gè)月來的可能的回答，這一評(píng)價(jià)尺度可信、有效和簡潔，整個(gè)評(píng)估需要5～10 min完成［12］。

在皮損嚴(yán)重度評(píng)估方面，S-mPASI、PSSI等方法客觀準(zhǔn)確，但步驟繁瑣，耗時(shí)長，一般在臨床研究中應(yīng)用。2009年歐洲共識(shí)［1］推薦的方法在常規(guī)臨床實(shí)踐中更為簡潔、實(shí)用。該方法根據(jù)紅斑、鱗屑、瘙癢的程度和皮損的厚度將頭皮銀屑病劃分為輕、中、重度。輕度：頭皮受累面積＜50%，輕度紅斑、鱗屑，輕度增厚（輕微或無浸潤），輕度瘙癢；中度：頭皮受累面積＜50%，中度紅斑、鱗屑，中度增厚（有些浸潤），輕到中度瘙癢；重度：頭皮受累面積＞50%，重度紅斑、鱗屑，重度增厚（廣泛浸潤），中到重度瘙癢，瘢痕性脫發(fā)，皮損不局限于頭皮。

在患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，常規(guī)臨床實(shí)踐中使用的綜合評(píng)價(jià)是PGA評(píng)分，它的缺點(diǎn)是沒有定義每一尺度的嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)。最近，Oostveen 等［13］和 Sampogna 等［14］分別評(píng)價(jià)了頭皮指數(shù)在兒童和成人銀屑病中的應(yīng)用價(jià)值。研究均證實(shí)，頭皮指數(shù)評(píng)價(jià)方法具有很好的內(nèi)部一致性、可靠性以及頭皮皮損改善后患者心理期望方面改變的敏感性。

四、治療

雖然頭皮只占全身體表面積的4%～5%，但頭皮銀屑病對(duì)患者的自信心和社會(huì)認(rèn)可度等產(chǎn)生負(fù)面影響，因此患者期望“快速、便捷、持久”的治療方法。頭皮局部用藥因?yàn)槊廊輪栴}而受到限制，如使頭發(fā)變油或變干、染色、異味等。因此治療方法需兼顧便于清洗、美容等特性。近年來，適合于頭皮用藥的劑型如凝膠劑、洗發(fā)劑、泡沫劑已相繼問世。但真正針對(duì)頭皮銀屑病的平行、隨機(jī)雙盲對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)化研究尚少。歐美國家已制定出相關(guān)的指南，東南亞國家銀屑病協(xié)會(huì)已于2011年在韓國首爾達(dá)成共識(shí)，局部治療是頭皮銀屑病的一線治療，病情嚴(yán)重者可考慮系統(tǒng)用藥，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視頭皮銀屑病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，強(qiáng)調(diào)治療的長期性及由此帶來的安全性和費(fèi)用問題［1-3］。

1.局部治療：頭皮銀屑病局部治療包括糖皮質(zhì)激素、維生素D類似物、維A酸類、焦油類、地蒽酚、水楊酸等制劑。水楊酸類、焦油類、地蒽酚類因其刺激性、有異味和染色等問題，限制了其在頭皮部位的應(yīng)用。針對(duì)頭皮治療的新劑型包括泡沫劑、洗發(fā)劑等。泡沫劑常含有乙醇，可導(dǎo)致刺激反應(yīng)。洗發(fā)劑乙醇含量較少，短時(shí)間接觸頭皮，刺激性小，每天使用1次。新型卡泊三醇泡沫劑滿足了較多患者喜歡選擇清爽、不油膩制劑的需要。Feldman等［15］評(píng)價(jià)了0.005%卡泊三醇泡沫劑對(duì)頭皮銀屑病的療效和安全性，363例受試者被隨機(jī)納入為期8周的多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的平行Ⅲb期研究，評(píng)價(jià)的終點(diǎn)指標(biāo)是治療8周時(shí)兩組觀察者綜合評(píng)分（ISGA）為0（清除）和1（幾乎清除）的患者占本組患者的百分率，結(jié)果顯示，8周時(shí)卡泊三醇泡沫劑組40.9%的患者達(dá)到治療終點(diǎn)，安慰劑組僅為24.2%，在治療的2周和4周時(shí)也可觀察到組間的顯著差異。兩組的不良反應(yīng)均較低。

Mason等［16］系統(tǒng)搜索電子數(shù)據(jù)庫，共26個(gè)局部治療頭皮銀屑病的隨機(jī)對(duì)照研究，8 020位受試者納入Meta評(píng)價(jià)系統(tǒng)。研究采用多種方法檢測來評(píng)價(jià)銀屑病嚴(yán)重度的改變，結(jié)合使用標(biāo)準(zhǔn)平均差指標(biāo)和整體評(píng)估6點(diǎn)量表（1：非常不滿意，2：不滿意，3：有些不滿意，4：有些滿意，5：滿意，6：非常滿意）作為補(bǔ)充說明。結(jié)果顯示，在有效性方面，超強(qiáng)效和強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素治療在維生素D3衍生物之前使用，與單獨(dú)外用維生素D3衍生物相比，PGA改善率高10%。維生素D3衍生物聯(lián)合強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素比單一糖皮質(zhì)激素治療更強(qiáng)效（6點(diǎn)量表改善率高3%）。研究中的治療中斷和不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，與安慰劑組相似，未發(fā)現(xiàn)因外用糖皮質(zhì)激素治療直接導(dǎo)致皮膚萎縮的不良反應(yīng)。研究顯示，糖皮質(zhì)激素比單用維生素D3衍生物更有效，而糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物聯(lián)合治療比單用糖皮質(zhì)激素治療有更好的療效，此三組的耐受性相似，但需深入研究來提供長期使用糖皮質(zhì)激素的維持治療和安全數(shù)據(jù)。目前具有長期研究資料的劑型只有糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物的復(fù)方凝膠制劑和維生素D3衍生物的搽劑，一項(xiàng)為期52周的長期研究表明，按需使用倍他米松和維生素D3衍生物的復(fù)方凝膠制劑具有良好的療效及安全耐受性［17-18］。

頭皮銀屑病的維持治療以及相關(guān)治療費(fèi)用問題也是頭皮銀屑病治療研究的重要方面。歐洲頭皮銀屑病專家共識(shí)中將頭皮銀屑病的治療分為起始治療和維持治療兩個(gè)階段。西班牙頭皮銀屑病專家共識(shí)［17］及亞洲頭皮銀屑病專家共識(shí)［3］中也明確提出了頭皮銀屑病維持治療的概念，亞洲共識(shí)中提到倍他米松聯(lián)合卡泊三醇長期使用安全，沒有糖皮質(zhì)激素相關(guān)的皮膚萎縮，因此可以用來進(jìn)行維持治療。Saraceno等［19］對(duì)比卡泊三醇/二丙酸倍他米松凝膠治療頭皮銀屑病1周2次的維持治療與需要時(shí)用藥的療效。904例頭皮銀屑病通過篩查和在基線時(shí)隨機(jī)1∶1分為兩組，A組每周2次維持治療,B組為需要時(shí)用藥。在基線、2、4、8和12周時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。結(jié)果共有885例患者入組，A組441例，B組444例。2周起，兩組較基線時(shí)顯著臨床改善，8周和12周時(shí)，A組與B組相比，顯示有更好的臨床反應(yīng)。因此，卡泊三醇/二丙酸倍他米松凝膠治療頭皮銀屑病，1周2次的維持治療與需要時(shí)用藥相比，更有效并與較低的復(fù)發(fā)率相關(guān)。Feldman等［20］比較局部單一使用卡泊三醇/二丙酸倍他米松混懸液和使用其他多種劑型的資源利用和費(fèi)用。結(jié)果顯示，單一外用藥物治療的患者有顯著低的復(fù)發(fā)率，銀屑病相關(guān)的健康費(fèi)用減少，門診就診次數(shù)減少，系統(tǒng)用藥少。亞洲專家共識(shí)中強(qiáng)調(diào)，在亞洲，費(fèi)用問題可能是影響外用藥物有效治療的重要障礙，不僅僅涉及到藥物本身的價(jià)格問題，還包括監(jiān)測不良反應(yīng)以及誤工的費(fèi)用等［3］。

因此，針對(duì)頭皮銀屑病，局部外用糖皮質(zhì)激素治療起效較快，輕中度患者可選擇短時(shí)間作用的劑型如洗發(fā)劑、泡沫劑和凝膠制劑，而中重度頭皮患者則選用乳膏。與軀干四肢相比，頭皮不易出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素引起皮膚萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜等不良反應(yīng)［1］，但強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素長期使用可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，推薦短期或長期間歇使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。長期使用維生素D3衍生物不會(huì)出現(xiàn)皮膚萎縮，但在初始治療的幾周內(nèi)需關(guān)注藥物的刺激反應(yīng)，且該類藥物起效較慢。德國頭皮銀屑病指南推薦的首選局部治療方法［2］是局部糖皮質(zhì)激素和維生素D3衍生物的聯(lián)合治療。

2.二線系統(tǒng)治療：頭皮皮損嚴(yán)重，也常伴有較重的身體皮損，此時(shí)才考慮使用二線系統(tǒng)治療。常用的治療方法包括阿維A、環(huán)孢素、甲氨蝶呤和生物制劑等等。實(shí)際上，頭皮銀屑病常伴隨著中重度的軀體皮損，系統(tǒng)治療時(shí)，通常頭皮病變隨著軀干和四肢皮損的緩解而減輕。目前的文獻(xiàn)尚無針對(duì)頭皮銀屑病的系統(tǒng)治療研究數(shù)據(jù)，這也是將來頭皮銀屑病系統(tǒng)治療標(biāo)準(zhǔn)化研究的需要。

五、展望

近年來，針對(duì)頭皮銀屑病治療產(chǎn)品的研發(fā)，使得頭皮銀屑病治療手段更為豐富，但需要更深入地、長期地臨床對(duì)照研究以進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。目前頭皮銀屑病流行病學(xué)資料匱乏，需要開展相關(guān)的科研調(diào)查以便掌握流行動(dòng)態(tài)。皮膚科醫(yī)生需重視頭皮銀屑病給患者帶來的生活質(zhì)量下降和心理問題，幫助患者積極控制皮損，提高生活質(zhì)量。

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2013-12-25）

（本文編輯：顏艷）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.011.025

212002江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院皮膚科（孫彩虹）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所（顧恒）

顧恒，Email：guheng@aliyun.com