魯才娟 仝進毅

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥8例診治分析

魯才娟 仝進毅

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科常見疾病，近年來，其發(fā)病率逐年升高，在25～45歲女性發(fā)病率為15%[1]。本病大多數(shù)局限于盆腔內(nèi)，因EMs具有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力，故病灶可出現(xiàn)在身體的其他部位，如發(fā)生在臍、膀胱、腎、輸尿管、輸卵管、腸、闌尾、肺、乳腺等。累及泌尿系統(tǒng)的子宮內(nèi)膜異位較罕見，其中絕大多數(shù)異位于膀胱，約占83%[2]，表現(xiàn)為與月經(jīng)同步周期性的泌尿外科癥狀，容易被漏診和誤診。2000-01—2013-05我們共收治8例膀胱EMs患者，采取膀胱部分切除術(shù)和內(nèi)分泌療法，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者，年齡20～45（31.3±3.8）歲。病程2個月～5年，平均（12.0±2.5）個月。6例患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，7例有人工流產(chǎn)史。產(chǎn)次:1次5例，2次2例，3次1例。6例患者因與月經(jīng)有關(guān)的周期性尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀就診，2例患者因與月經(jīng)同步周期性肉眼血尿就診。所有患者入院后均行腎臟B超和靜脈尿路造影檢查，排除上尿路病變。尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞。8例患者均行膀胱B超、膀胱CT掃描和膀胱鏡檢查。B超表現(xiàn)為：膀胱后壁或頂壁可見腫塊，界限清楚，基底較寬，形態(tài)不規(guī)則，表面不光整，腫塊呈強回聲，但后方無聲影，腫塊內(nèi)無血流信號，變換體位，腫塊位置固定。腫塊大小1.2～6.0（1.9±0.4）cm。膀胱CT檢查示膀胱占位，與膀胱周圍組織粘連。膀胱鏡檢查均可見菜花狀腫物，未侵犯雙側(cè)輸尿管口，基底部寬，無蒂，表面尚光滑，有黃色濾泡樣物，取活檢報告證實為膀胱EMs。

1.2 治療方法 術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）或孕三烯酮,治療1～3個月后再行手術(shù)，以使膀胱內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜處于抑制或萎縮狀態(tài)，邊緣與正常黏膜分界清楚，從而有利于手術(shù)切除，并可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。8例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹腔膀胱部分切除術(shù)，術(shù)中適當(dāng)擴大切除范圍，切緣距病變0.5cm，以防止病變復(fù)發(fā)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用米非司酮治療3～6個月防止復(fù)發(fā)。

1.3 結(jié)果 8例患者術(shù)后病理檢查均報告為EMs。術(shù)后隨訪12～48個月，與月經(jīng)同步的周期性血尿或膀胱刺激癥狀均消失。術(shù)后第1年每隔3個月復(fù)查膀胱鏡，1年后每6個月復(fù)查1次膀胱鏡，2年后每年復(fù)查1次膀胱鏡。8例患者膀胱鏡復(fù)查均未見病變復(fù)發(fā)。

2 討論

EMs多發(fā)生于30～40歲女性，常見的部位包括卵巢、宮骶韌帶、子宮直腸窩、盆腔腹膜、輸卵管和宮頸等，但發(fā)生在泌尿系者少見，僅占1%～3%。其中病變累及膀胱最為常見[2]。而膀胱EMs病變多位于膀胱后壁和頂壁，個別位于輸尿管開口下方或膀胱前壁。主要由纖維組織平滑肌組織和呈島狀或串狀分布的子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)構(gòu)成[3]。膀胱EMs可能有兩種來源：（1）膀胱表面的種植病變從漿膜層向深處浸潤；（2）陰道或?qū)m頸病變的直接蔓延。

膀胱EMs典型表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的血尿或膀胱刺激癥狀，也可僅表現(xiàn)為下腹不適。癥狀常在月經(jīng)來潮之前出現(xiàn)，持續(xù)至月經(jīng)結(jié)束，呈周期性發(fā)作。若異位黏膜未累及膀胱黏膜層，則可無血尿。本組患者中6/8（75%）有與月經(jīng)周期相關(guān)的膀胱刺激癥狀，2/8（25%）有與月經(jīng)周期相關(guān)的肉眼血尿。由此可見，膀胱EMs一般可有較為明顯的泌尿系統(tǒng)癥狀。陰道檢查對本病診斷十分重要，可發(fā)現(xiàn)觸痛的包塊或按壓膀胱區(qū)不適感等。實驗室檢查中尿常規(guī)表現(xiàn)為鏡下紅細(xì)胞，可伴有白細(xì)胞或膿細(xì)胞。超聲作為無創(chuàng)性檢查方法可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變，初步了解腫塊大小和位置；靜脈腎盂造影可了解病變有無累及上尿路，是否合并上尿路梗阻及腎積水。對于診斷有困難者,可進一步行CT檢查明確,后者的意義在于明確病變的部位、與周圍組織的關(guān)系及侵犯泌尿系對后者所造成的損壞程度，其表現(xiàn)多為卵巢的囊腫樣包塊、盆腔或受侵泌尿系部位的低密度腫塊，可有輕至中度強化。膀胱鏡檢查對膀胱EMs最具診斷價值，可明確腫塊大小、部位及周圍黏膜情況，典型表現(xiàn)為小的藍(lán)色或紫藍(lán)色囊泡狀物,需與膀胱血管病變、腺性膀胱炎、急性出血性膀胱炎及膀胱癌等相鑒別，占位組織取活檢送病理可明確診斷。膀胱內(nèi)占位首先需要考慮膀胱腫瘤，膀胱EMs雖少見，但結(jié)合患者年齡、病史特點仍需考慮。膀胱鏡活檢取病理應(yīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。

膀胱EMS的治療方案取決于患者的年齡、生育要求、病變的范圍、泌尿系癥狀的程度以及是否合并盆腔其他部位的EMs病變等。藥物治療包括：孕酮受體調(diào)節(jié)劑、GnRH-a類、GnRH拮抗劑、芳香化酶抑制劑、腫瘤壞死因子α抑制劑、血管發(fā)生抑制劑、金屬蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和雌激素β受體拮抗劑等[4]。單用治療效果并不理想，其有效率僅約1/3[5]，且停藥后即有可能癥狀復(fù)發(fā)，僅用于病變范圍較小，無泌尿系癥狀或不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)者的姑息性治療，一般作為手術(shù)治療的輔助治療。內(nèi)分泌治療的好處在于，能使膀胱內(nèi)子宮內(nèi)膜處于抑制或萎縮狀態(tài)，邊緣與正常黏膜分界清楚，從而有利于手術(shù)切除，并可防止術(shù)后復(fù)發(fā)。其最嚴(yán)重不良反應(yīng)是肝功能異常，其他不良反應(yīng)可有性欲下降、男性化表現(xiàn)等。我們認(rèn)為，在明確EMs的診斷后，只要術(shù)前排除肝功能明顯異常的患者，均可術(shù)前輔助內(nèi)分泌治療。但需考慮患者意愿與經(jīng)濟能力。

手術(shù)治療為治療膀胱EMs的首選。一般可行經(jīng)尿道電切術(shù)或膀胱部分切除術(shù)。經(jīng)尿道電切術(shù)操作較簡單，對創(chuàng)傷小，但膀胱EMs多數(shù)是由膀胱外向內(nèi)浸潤生長，外部的病灶大于內(nèi)部病灶，而經(jīng)尿道電切是由膀胱黏膜向外部切除，因此多不能做到徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并且還有膀胱穿孔的風(fēng)險，目前并不推薦作為膀胱EMs的首選治療方法[6]。膀胱部分切除術(shù)是目前膀胱EMs的首選手術(shù)治療方法，因該術(shù)式能完全切除病變及病變周圍的炎性和瘢痕組織，故病灶切除徹底，癥狀緩解率高，且復(fù)發(fā)率低[7]。手術(shù)的關(guān)鍵步驟在于須完整切除異位于膀胱的子宮內(nèi)膜，以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。如發(fā)現(xiàn)腫物與子宮粘連緊密，可切除部分子宮壁?？p合膀胱后，可在膀胱與子宮之間常規(guī)應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠，防止兩者粘連和子宮內(nèi)膜再次種植。術(shù)中需注意辨認(rèn)輸尿管開口，勿造成其損傷。如異位于膀胱的子宮內(nèi)膜侵犯輸尿管口，尚需請泌尿外科醫(yī)生行輸尿管口再植術(shù)。術(shù)閉可留置恥骨上引流管，進行膀胱持續(xù)沖洗，防止血塊形成堵塞導(dǎo)尿管。術(shù)后需重點觀察有無腰痛發(fā)生，如腰痛應(yīng)懷疑輸尿管梗阻，可能是縫線誤扎輸尿管開口所致，超聲或靜脈尿路造影可明確診斷，需行輸尿管再植術(shù)解除梗阻。

總之，膀胱EMs比較罕見，診斷依靠臨床特點、病史及影像學(xué)，包括B超、靜脈腎盂造影或膀胱CT掃描等，需注意與其他膀胱內(nèi)占位性病變相鑒別，避免誤診。根據(jù)患者病情選擇藥物保守治療及手術(shù)治療，盡量做到早期診斷，及時治療。

[1]Bulletti C．Endometriosis and infertility[J]．J Assist Reprod Genet, 2010,27(8)：441-447．

[2]Patel．Endometriosis of the ureter[J]．Br JUrol,1992,69(5)：495-498．

[3]Somigliana E．Bladder endometriosis：getting closer and closer to the unifying metastatic hypothesis[J]．Fertil Steril,2007,87(6)：1287-1290．

[4]Maccagnano C．Diagnosis and treatment of bladder endometriosis：state of the art[J]．Urol Int,2012,89(3)：249-258．

[5]Sanchez Merino．Guillan Maquieira,and J[J]．Arch Esp Urol,2005, 58(3)：189-194．

[6] Le Tohic．Bladder endometriosis：diagnosis and treatment．A series of 24 patients[J]．Gynecol Obstet Fertil,2009,37(3)：216-221．

[7]Piketty M．Bladder endometriosis and barrenness：diagnostic and treatment strategy[J]．Gynecol Obstet Fertil,2008,36(9)：913-919．

2013-06-07）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

仝進毅，E-mail:lucaijuan1983@163.com