楊成念

（重慶市西郊醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400050）

孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷進(jìn)展

楊成念

（重慶市西郊醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400050）

孤立性肺結(jié)節(jié)多于體檢或因其他疾患在檢查中發(fā)現(xiàn)，孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大直徑＜30 mm的結(jié)節(jié)，不伴有淋巴結(jié)腫大，肺不張和肺炎等其他病變。如何早期明確診斷，尤其是鑒別惡性結(jié)節(jié)是臨床診治的難題。本文對(duì)孤立性結(jié)節(jié)診斷方面進(jìn)行綜述。

孤立性肺結(jié)節(jié)；診斷

孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大直徑＜30 mm的結(jié)節(jié)，不伴有淋巴結(jié)腫大，肺不張和肺炎等其他病變[1]。近年來(lái)隨著多層螺旋CT的普及應(yīng)用和低劑量肺癌早期篩查的開展，SPN的檢出率明顯提高，而在手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)占10 %～70 %[2]。

1 SPN的影像診斷

1.1 X線胸片

常規(guī)胸部正側(cè)位片是初篩的首選方法，也是各級(jí)醫(yī)院常規(guī)體檢項(xiàng)目，但其密度分辨率不高，同時(shí)受到影像重疊，組織結(jié)構(gòu)掩蓋等因素，肺結(jié)節(jié)的檢出率不高，對(duì)＜2 mm的孤立性結(jié)節(jié)的敏感性低，據(jù)統(tǒng)計(jì)每1000張胸片SPN的檢出率為1 %～2 %[3]。

1.2 CT檢查

CT目前被認(rèn)為是肺結(jié)節(jié)最敏感的影像學(xué)檢查技術(shù)，尤其是多層螺旋CT，大大提高了肺結(jié)節(jié)的檢出和定性診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)在CT上主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：大小、形態(tài)、密度、與鄰近組織的關(guān)系、增強(qiáng)的特點(diǎn)以及生長(zhǎng)情況[4]。

1.2.1 SPN的大小

SPN的直徑大小可以作為良惡性判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，SPN的直徑越小，良性可能性越大，大部分直徑＜2.0 cm的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)的大小并不能完全排除腫瘤的可能，有研究發(fā)現(xiàn)15 %的惡性結(jié)節(jié)直徑＜1 cm，而42 %的惡性結(jié)節(jié)＜2 cm[6]。

1.2.2 SPN的形態(tài)

惡性結(jié)節(jié)多有“分葉征”[7]，分葉征即腫塊不規(guī)則，形態(tài)多樣，非規(guī)則的卵圓形，惡性SPN常表現(xiàn)分葉狀輪廓及不規(guī)則邊緣，而85 %左右的分葉狀結(jié)節(jié)為惡性腫瘤。原因可能與結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍結(jié)締組織增生，瘢痕收縮。結(jié)節(jié)邊緣“毛刺征”也是惡性結(jié)節(jié)較為特異的表現(xiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣向周圍延伸，呈現(xiàn)輻射狀的細(xì)短線條影。但良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)毛刺，多為炎性病變及結(jié)核瘤，與病灶增生、滲出及纖維化有關(guān)。在毛刺征與周圍型肺癌和良性肺孤立性結(jié)節(jié)的研究中，51例周圍型肺癌出現(xiàn)毛刺征44例，而16例良性孤立性結(jié)節(jié)中有4例出現(xiàn)毛刺征[8]。

1.2.3 SPN內(nèi)部密度

CT上有意義的多為鈣化或脂肪密度。鈣化呈彌漫性、中心性、層狀或爆米花狀多為良性表現(xiàn)。彌漫性、中心性及層狀三者常見于肉芽腫性感染，而爆米花樣（軟骨樣）鈣化多見于錯(cuò)構(gòu)瘤。惡性鈣化則主要為針尖樣、斑點(diǎn)狀或偏心性鈣化。結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪密度也可作為診斷錯(cuò)構(gòu)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。除鈣化及脂肪密度外，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度不均可表現(xiàn)為氣腔密度影（空泡征、細(xì)支氣管充氣征和空洞征），惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)空洞征可達(dá)22 %，且空洞多為中心性厚壁空洞，壁不規(guī)則，有壁結(jié)節(jié)，空洞壁厚度＜5 mm的結(jié)節(jié)95 %是良性結(jié)節(jié)，壁厚＞15 mm的結(jié)節(jié)中有84 %為惡性結(jié)節(jié)[9]。高分辨率CT還可表現(xiàn)出磨玻璃樣密度，可能為腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全閉塞。

1.2.4 SPN與鄰近組織的關(guān)系

結(jié)節(jié)與周圍支氣管、血管以及胸膜的關(guān)系也是鑒別良惡性的方法。惡性結(jié)節(jié)常造成支氣管狹窄、截?cái)?，鱗癌中58.5 %可見到“支氣管截?cái)嗾鳌盵12]。惡性腫瘤血供豐富，血管增粗并有聚集傾向，形成“血管集中征”?！靶啬ぐ枷菡鳌盵13]多發(fā)于周圍性肺癌、以腺癌和肺泡癌多見，表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹陷形成典型的喇叭口狀。

1.2.5 SPN的增強(qiáng)掃描特點(diǎn)

病變的強(qiáng)化主要與細(xì)胞外間隙的大小、血管的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，惡性SPN在造影劑出現(xiàn)于胸主動(dòng)脈時(shí)即有中等強(qiáng)化，并逐漸到達(dá)峰值，并在峰值后有一個(gè)較大的平臺(tái)期，良性結(jié)節(jié)僅有少許強(qiáng)化甚至沒(méi)有增強(qiáng)[14]。

1.3 MRI

MRI可以提供正常與異常組織間高對(duì)比度的分辨力，同時(shí)具有對(duì)內(nèi)在血液流動(dòng)敏感、沒(méi)有電離輻射的特點(diǎn)，MRI對(duì)胸壁軟組織、縱膈血管的顯示明顯優(yōu)于CT[15]，MRI增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)比劑縮短T1值，MRI對(duì)這一敏感改變使得血供或細(xì)胞外間隙不同的組織能顯示出不同的增強(qiáng)模式，以此了解其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，利于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。MRI增強(qiáng)掃描時(shí)惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注對(duì)惡性結(jié)節(jié)的敏感度可達(dá)100 %。MRI在鑒別轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面比CT增敏感、準(zhǔn)確[16]。

1.4 氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（FDG-PET）[17]

由于腫瘤的生物學(xué)特性、靜脈注射FDG后大多數(shù)腫瘤異常攝取，惡性SPN由于高代謝率能夠聚集FDG，在PET影像上呈高密度。PET鑒別良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為95 %、80 %、90 %[18]。但由于PET的空間分辨率為7～8 mm，對(duì)于＜1 cm的SPN在PET檢查中可表現(xiàn)為假陰性。同時(shí)由于結(jié)核、炎性假瘤等病灶對(duì)FDG吸收也是增加，可能產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。

2 SPN的實(shí)驗(yàn)室檢查

血清腫瘤標(biāo)志物是反映腫瘤存在的化學(xué)類物質(zhì)，其存在或量變可能反映SPN的發(fā)生、性質(zhì)、細(xì)胞分化及其功能，可為SPN的早期診斷提供有效幫助，常用的癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、糖類抗原（CA2125）、肺癌相關(guān)抗原、血管類皮生長(zhǎng)因子、增生細(xì)胞核抗原和表皮生長(zhǎng)因子受體等[19]。在SPN病例中，血清CEA和Cyfra21-1對(duì)肺癌的診斷敏感性較高，二者常聯(lián)合檢查對(duì)鑒別SPN的良惡性有重要鑒別意義。

3 SPN的病理診斷

病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)進(jìn)行到這一步也意味著對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，因此在取活檢前通過(guò)前述的X線、CT、PET-CT等無(wú)創(chuàng)檢查初步鑒別良惡性、評(píng)價(jià)病理檢查的必要性對(duì)于減輕甚至避免患者痛苦顯得尤為重要。有研究證實(shí)患者的年齡、腫瘤大小，邊界、分葉征、胸膜凹陷在良惡性病變中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患者的性別、吸煙史、臨床癥狀在良惡性病變中的數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。對(duì)于確需病理診斷的肺結(jié)節(jié)，開胸檢查是最可靠的診斷方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者接受度低，現(xiàn)多采用CT引導(dǎo)下肺穿刺、纖維支氣管鏡、電視胸腔鏡等確診。纖支鏡活檢，肺泡灌洗等檢查陽(yáng)性率不高[21]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢臨床運(yùn)用較多，適合靠近胸膜的SPN，活檢準(zhǔn)確率為72 %～96 %[22]，但有發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。電視胸腔鏡（VATS）的臨床運(yùn)用，其損傷小，視野顯露充分，影像清楚，術(shù)后并發(fā)癥少，是目前理想的檢查和治療方法，對(duì)于早期診斷，及時(shí)治療，提高生存期有舉足輕重的作用。

SPN的診斷是臨床的難題，尤其是在目前醫(yī)療背景下，選用對(duì)患者創(chuàng)傷小，盡早明確診斷，指導(dǎo)治療無(wú)意是難上加難。各種診斷方法合理運(yùn)用，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，對(duì)于惡性結(jié)節(jié)可能性較大的盡早病理檢查，早期治療改善預(yù)后，而通過(guò)系統(tǒng)檢查惡性程度較低的建議PET或CT隨訪，部分結(jié)節(jié)若確為新發(fā)，且患者有感染的癥狀，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療甚至抗結(jié)核后再?gòu)?fù)查也是診斷的手段，若結(jié)節(jié)持續(xù)增長(zhǎng)，仍需積極活檢。

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