閻 輝 王學(xué)義 趙仲喻

（1.山東省榮成市人民醫(yī)院介入科，264300；2山東省榮成市人民醫(yī)院B超室）

B超定位引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)的價值

閻 輝1王學(xué)義1趙仲喻2

（1.山東省榮成市人民醫(yī)院介入科，264300；2山東省榮成市人民醫(yī)院B超室）

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析我院2000年5月—2013年12月收治的梗阻性黃疸患者36例，分析PTCD一次性穿刺成功率、手術(shù)前后血清總膽紅素水平改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 36例患者中，33例一次性穿刺成功，成功率91.67%；術(shù)后3 d黃疸減退，術(shù)后1周及出院后血清總膽紅素水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)膽汁外漏1例、膽道出血2例。結(jié)論 B超定位引導(dǎo)下，行PTCD術(shù)治療梗阻性黃疸創(chuàng)傷小、安全性高、療效明確，患者及操作醫(yī)師所受射線劑量小，具有較好的臨床實用價值。

B超；經(jīng)皮引穿刺膽道引流術(shù)；黃疸；梗阻性

梗阻性黃疸是各種惡性腫瘤導(dǎo)致的膽道管腔狹窄甚至閉塞，尤其是肝門部膽管癌及壺腹部周圍癌，因部位特殊而受到臨床普外科及腫瘤科醫(yī)師的格外重視，也一直是醫(yī)務(wù)工作者研究的重要攻關(guān)課題[1]。普通經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）一般在X線引導(dǎo)下完成，因不能直觀顯示膽道的具體位置，需要多次穿刺，容易導(dǎo)致穿刺失敗。近年來，B聲引導(dǎo)下行PTCD，作為惡性梗阻性黃疽的姑息性治療手段，效果已被醫(yī)學(xué)界公認[2]。B超穿刺探頭引導(dǎo)下能清晰地顯示梗阻膽道的情況，對人體無害，避免X線對患者和醫(yī)務(wù)工作人員造成輻射；肝膽管、結(jié)石以及液體顯像敏感；無需造影劑，碘過敏者無使用禁忌。近3年來，我院對36例膽道梗阻患者采用B超穿刺探頭引導(dǎo)下的PTCD治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集膽道梗阻患者36例。其中，男15例、女21例；年齡47～79歲，中位年齡63歲；肝門部膽管癌7例、膽總管下段膽管癌9例、胰頭占位壓迫15例、壺腹周圍癌5例；肝右葉穿刺17例、肝左葉穿刺19例。所有病例均有不同程度黃疸，總膽紅素均＞130 mmol/L。全部患者均行CT、磁共振（MRI）等相關(guān)影像學(xué)檢查，證實肝內(nèi)膽管均有不同程度擴張，直徑≥5 mm；全部患者均存在不同程度的皮膚及黏膜黃染、瘙癢，小便呈黃色，大便呈陶土樣改變等。

1.2 手術(shù)方法 超聲定位選用GE公司生產(chǎn)的LOGIQE便攜式超聲機。采用國產(chǎn)18G PTC套管針，選取右腋中線7～9肋間或劍突下為穿刺點。2%利多卡因局麻穿刺點后，將穿刺針置入孔內(nèi)。通過B超選好擴張膽管后，囑患者平靜呼吸下屏住氣，迅速將18G穿刺針經(jīng)肝穿刺進入擴張的膽管，通過B超可以清晰看到針尖到達膽管壁時管壁有下陷，繼續(xù)推進有突破感，B超可顯示針尖在膽管內(nèi)，拔出針芯，膽汁可自行流出。在助手的協(xié)助下，經(jīng)穿刺針鞘引入超硬導(dǎo)絲到達擴張的膽管內(nèi)，并盡量將導(dǎo)絲推至膽管遠端，固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。經(jīng)超硬導(dǎo)絲將6F擴張管沿導(dǎo)絲擴張，直至通過膽管壁；固定導(dǎo)絲退出擴張管后，沿超硬導(dǎo)絲送入有金屬管支撐的8F外引流管，引流管頭進入擴張膽管后將金屬支撐管保持原位并繼續(xù)送入引流管；待引流管到達擴張的膽管遠端適當(dāng)位置時，退出導(dǎo)絲和支撐管。觀察膽汁引流通暢后，將引流管用外固定器固定于皮膚，接外引流袋。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組36例患者，一針穿刺成功33例，成功率為91.67%；全部患者術(shù)后引流效果良好，引流膽汁量290～570 mL/d；術(shù)后2～3 d血膽紅素水平呈現(xiàn)不同程度的下降，黃疸均開始減退，血清總膽紅素水平術(shù)前為（275.06±56.03）mol/L，術(shù)后1周為（136.63±42.17）mol/L，出院時為（39.56±29.64）mol/L，各時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1例患者出現(xiàn)膽汁外漏，給予消炎等保守治療后癥狀消失；2例患者引流出少量血性膽汁，給予止血藥后出血停止，24 h后膽汁顏色恢復(fù)正常。

3 討論

PTCD是目前梗阻性黃疸患者較常選擇的姑息性治療手段，且適應(yīng)證相對廣泛，常應(yīng)用于良、惡性梗阻性黃疽及高位或低位輕、中、重度的梗阻性黃疽以及外科手術(shù)后膽道狹窄、膽道阻塞性病變等，具備一定優(yōu)越性[3]。許多無法行外科手術(shù)治療或體質(zhì)耐受不了手術(shù)的患者，如無大量腹水、嚴重凝血功能不良等PTCD禁忌證，均可進行PTCD手術(shù)。PTCD可將大量含有內(nèi)毒素的膽汁引流至體外，可以不同程度減少患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險，能給患者在生理、心理上帶來極大安慰；并能有效改善肝功能，具有改善患者生存質(zhì)量，延長患者生命的作用[4]。

B超引導(dǎo)下的PTCD具有微創(chuàng)、廉價、簡便、安全、精確、并發(fā)癥少、無X線接觸、一次穿刺成功率高、能實時動態(tài)顯示擴張的膽管及走行、避開周圍血管等優(yōu)點[5]。與傳統(tǒng)的數(shù)字化造影（DSA）引導(dǎo)比較，B超引導(dǎo)能監(jiān)視穿刺操作的整個過程，實時動態(tài)清晰地顯示肝內(nèi)膽管走行及擴張程度，為選擇穿刺膽管、穿刺方向及路徑提供了明確的動態(tài)影像；并可清晰顯示穿刺針的走行方向及針頭所處的位置，使穿刺的盲目性減少到最低程度；彩色多普勒超聲能區(qū)分擴張膽管周邊的動靜脈血管的位置，避免了盲目穿刺造成膽管-血管瘺，提高穿刺的安全性。

惡性梗阻性黃疸患者病情較重，大多患者體質(zhì)虛弱，反復(fù)長時間穿刺易加重病情，故要求操作醫(yī)師盡量一次性穿刺成功。筆者認為手術(shù)穿刺過程應(yīng)注意：選擇好需要穿刺膽管后，固定好B超探頭位置及方向不變，尤其是針未進入肝實質(zhì)時，這是一次性穿刺成功的關(guān)鍵要素，操作醫(yī)師應(yīng)用力于針的主軸方向上推進針，確保針能按預(yù)定方向前進，操作過程中應(yīng)實時密切觀察穿刺針方向及針頭位置，若屏幕上不能清晰顯示針頭位置，不能盲目進針。對能配合屏氣患者，穿刺針進入肝實質(zhì)后可迅速進針，直至針尖進入擴張的膽管內(nèi)；對無法配合屏氣的患者，穿刺針進入肝實質(zhì)后緩慢進針，邊進針邊調(diào)整方向。B超顯示針尖位于擴張的膽管內(nèi)，多數(shù)退出針芯后膽汁可自行流出或回抽出膽汁，少數(shù)無法抽出膽汁，可能是“超聲切面厚度偽象”導(dǎo)致，此時應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動探頭，明確針尖所處于的位置，并適當(dāng)調(diào)整穿刺針，往往能穿刺成功。

PTCD術(shù)后14.1%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4.3%的患者出現(xiàn)≥2種并發(fā)癥[6]，B超引導(dǎo)下PTCD雖相對安全性提高不少，也不能忽視并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中注意膽心反射的發(fā)生。術(shù)后囑患者臥床24 h，密切觀察患者各項生命體征，常規(guī)給予抗生素、維生素K1、補液、補充電解質(zhì)等處理，若發(fā)生出血、膽瘺、膽汁性腹膜炎、菌血癥等并發(fā)癥，及時處理。本組36例患者中，大部分患者僅出現(xiàn)較輕微的并發(fā)癥，對癥處理好均緩解好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)膽汁外漏，給予消炎等保守治療后癥狀消失，2例患者引流出少量血性膽汁，給予止血藥后出血停止。長期帶管生存患者易出現(xiàn)引流管的脫落和堵塞，應(yīng)定期給予生理鹽水沖管，必要時重新放置引流管。為減少超聲引導(dǎo)PTCD并發(fā)癥的發(fā)生，病例選擇、穿刺技術(shù)和術(shù)后護理等也至關(guān)重要[7]。

超聲定位引導(dǎo)下的PTCD作為一種微創(chuàng)、安全、有效緩解梗阻性黃疸的治療方法，已獲得大多數(shù)醫(yī)師的認可。PTCD適應(yīng)證的掌握，術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)中操作醫(yī)師穿刺技巧及嚴格無菌操作，術(shù)后密切觀察，合理及時用藥等因素均影響患者的治療效果?？傊?，B超定位引導(dǎo)下，行PTCD術(shù)治療梗阻性黃疸創(chuàng)傷小、安全性高、療效明確，患者及操作醫(yī)師所受射線劑量小，具有較好的臨床實用價值。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.20.013

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