聶志鴻

（濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 454650）

支氣管擴(kuò)張癥26例手術(shù)體會(huì)

聶志鴻

（濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 454650）

目的 分析支氣管擴(kuò)張癥的臨床診斷及外科治療效果。方法 對(duì)26例支氣管擴(kuò)張癥的手術(shù)治療經(jīng)過進(jìn)行回顧總結(jié)。結(jié)果 26例患者均臨床治愈，全組無死亡病例；術(shù)后效果良好23例，有殘留癥狀3例。結(jié)論 支氣管擴(kuò)張癥一經(jīng)確診，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)效果較為滿意。

支氣管擴(kuò)張；手術(shù)

我院自 2008年5月至2013年6月共手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性10例，女性16例；年齡18～46歲，平均32.6歲；其中左側(cè)16例，右側(cè)7例，雙側(cè)3例，左側(cè)16例，其中左下葉9例，占34.6%；均有反復(fù)發(fā)作的肺部炎癥病史，23例有慢性咳嗽、咳痰癥狀，咳痰以晨起后咳膿痰多見；9例有咯血或痰中帶血；16例有不同程度的發(fā)紺，8例有杵狀指（趾），6例有病側(cè)胸部凹陷。胸部X線18例見到有網(wǎng)格或蜂窩狀肺紋理粗亂，15例伴不同程度的肺不張、胸膜增厚，11例見縱隔向患側(cè)移位。胸CT見病變處支氣管向外周延伸而看不到逐漸變細(xì)，有13例在肺周邊部乃至臟層胸膜下仍能看到支氣管。

1.2 方法與結(jié)果

術(shù)中行左肺下葉切除9例，左肺上葉切除4例，左全肺切除5例，右肺下葉3例，右側(cè)中下葉4例，右全肺1例。26例患者均臨床治愈，全組無死亡病例；術(shù)后效果良好23例，有殘留癥狀3例。

2 討 論

支氣管擴(kuò)張癥是由于肺實(shí)質(zhì)感染，支氣管壁組織受到破壞造成管腔不可逆的變形，管腔呈現(xiàn)圓柱狀或囊性擴(kuò)張，同時(shí)伴管壁炎癥病變的一種慢性肺化膿性疾病。多數(shù)患者肺部感染的表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重，但在體內(nèi)支氣管壁的破壞和管腔擴(kuò)大卻逐漸加重。此病多見于年輕人，常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肺部感染癥狀，一般發(fā)作時(shí)歷時(shí)較短，冬季表現(xiàn)較為頻繁?；颊呒凹覍偻詾槭求w弱引起的反復(fù)感冒，很少有一開始就診斷為支氣管擴(kuò)張癥的。

支氣管擴(kuò)張癥一般有先天性和繼發(fā)性之分，而在臨床上很少確定是先天性支氣管擴(kuò)張癥，本組26例患者就診時(shí)都在18歲以后，術(shù)前很難判定是先天性還是繼發(fā)性的，術(shù)后切除后的標(biāo)本化驗(yàn)證實(shí)有5例有支氣管發(fā)育不良。支氣管擴(kuò)張癥好發(fā)于左側(cè)，本組26例單發(fā)生于左側(cè)的有16例，占61.5%。一般認(rèn)為，好發(fā)部位與支氣管解剖及生理狀態(tài)有關(guān)，左側(cè)支氣管細(xì)長與主支氣管角度大，分泌物難于排出，一旦發(fā)生化膿性感染，就容易產(chǎn)生阻塞，加上引流不暢，管壁受化膿感染灶損傷破壞大，易于形成支氣管擴(kuò)張癥。

手術(shù)治療是唯一可望根治支氣管擴(kuò)張癥的方法[1]。但手術(shù)一定要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，以下情況屬于手術(shù)禁忌：①感染癥狀明顯，每日咯出大量膿痰者應(yīng)采取內(nèi)科治療，控制感染；②雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張癥，而手術(shù)切除要求至少保留兩個(gè)大的肺葉，或考慮余肺不能代償者；③患者年齡＞40歲，并發(fā)癥多，特別是長期肺內(nèi)感染，心肺功能不良者；④伴有免疫缺陷性疾病的支氣管擴(kuò)張癥；⑤支氣管造影顯示病變雖較明顯，但癥狀輕微，發(fā)作不頻繁，用藥可控制者；⑥除支氣管擴(kuò)張癥外，合并嚴(yán)重慢性支氣管炎，支氣管哮喘者。術(shù)前支氣管造影是最可靠的方法，可以顯示病變部位、范圍以及病變程度，以確定手術(shù)治療方案，但此方法一般不常規(guī)進(jìn)行。

支氣管擴(kuò)張癥術(shù)中要求術(shù)者動(dòng)作輕柔，并根據(jù)情況先游離支氣管，予以阻斷，術(shù)中擠壓肺會(huì)引出大量膿痰，可能引起窒息或流入健側(cè)肺引起術(shù)后并發(fā)癥，此時(shí)要求麻醉師加緊吸痰。在分離粘連時(shí)應(yīng)避免損傷肺組織和擴(kuò)張的支氣管，造成膿性分泌物污染手術(shù)野，引起術(shù)后膿胸。在右側(cè)胸腔手術(shù)時(shí)應(yīng)放置胃管，標(biāo)記食管，同時(shí)要注意食管和患肺之間是否存在有隱匿交通，如果不慎損傷食管，應(yīng)立即做食管黏膜內(nèi)翻縫合，用食管肌層加固，必要時(shí)用帶蒂縱隔胸膜加固，防止術(shù)后食管胸膜瘺發(fā)生。對(duì)于胸腔內(nèi)粘連緊密時(shí)，要從心包面開始分離。嚴(yán)重側(cè)胸膜粘連可以胸膜外分離，分離縱隔面粘連應(yīng)在直視下以防止損傷主動(dòng)脈與其他大血管，剝離面滲血多時(shí)，應(yīng)逐次用電刀燒灼出血點(diǎn)止血或者用溫鹽水、腎上腺素紗墊壓迫止血。支氣管擴(kuò)張癥是由于炎癥反復(fù)發(fā)作，肺血管解剖相當(dāng)困難，尤其是肺動(dòng)脈，此時(shí)先處理支氣管，再處理血管，可以先分離肺動(dòng)脈干，再分離肺動(dòng)脈支，肺靜脈應(yīng)經(jīng)盡量最后處理，防止大量血液通過側(cè)支循環(huán)存于病肺造成更大的不顯性失血。處理支氣管時(shí)，若見到粗大迂曲的動(dòng)脈，應(yīng)該逐一結(jié)扎，關(guān)胸前應(yīng)仔細(xì)嚴(yán)密止血。在游離下肺韌帶和后縱隔粘連時(shí)，要注意肺隔離癥的存在，術(shù)中心包破裂應(yīng)行心包開窗引流，肺裂發(fā)育不完整，肺有粗糙面者應(yīng)嚴(yán)密止血并防止肺切面漏氣，可以做褥式縫合肺粗糙面及間隙，避免遺留死腔。對(duì)于大咯血急診患者，如果不能判斷出血來自哪一葉肺時(shí)，在肺功能允許情況下，可以做全肺切除術(shù)以挽救生命[2]。

支氣管擴(kuò)張癥在完成手術(shù)后，手術(shù)后的恢復(fù)尤為關(guān)鍵。由于術(shù)前肺部長時(shí)間不同程度的反復(fù)感染，導(dǎo)致術(shù)后余肺的恢復(fù)比正常的肺會(huì)慢很多。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肺不張、肺炎及胸腔積液，要預(yù)防此類并發(fā)癥除了常規(guī)給予有效抗生素、霧化吸入及解痙、祛痰藥物應(yīng)用外，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰及早期活動(dòng)是最重要的手段。術(shù)后咳嗽、咳痰對(duì)開胸患者的重要性，作為醫(yī)護(hù)人員心知肚明，但作為患者對(duì)此并沒有有明確認(rèn)識(shí)。由于術(shù)后刀口疼痛、身體乏力、多處難以名狀的不適加上擔(dān)心、恐懼、緊張等不良情緒的影響，許多患者在術(shù)后的咳嗽、咳痰做的并不到位。手術(shù)前要訓(xùn)練每一位患者深呼吸、咳嗽及排痰動(dòng)作，戒煙[3]。作為醫(yī)護(hù)人員，一定要不厭其煩地鼓勵(lì)、指導(dǎo)、督促患者反復(fù)鍛煉咳嗽、咳痰。據(jù)臨床觀察，凡是術(shù)后咳嗽、咳痰做的積極、到位，早期下床活動(dòng)的患者，肺不張及肺炎的發(fā)生率就會(huì)低很多，往往預(yù)后也較好。本組病例中有一例患者，由于術(shù)后咳嗽無力，本人又極不配合，術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸衰竭，緊急轉(zhuǎn)入ICU給予氣管插管、氣管鏡下吸痰、呼吸機(jī)支持呼吸等治療，最終患者雖臨床痊愈出院，但在經(jīng)濟(jì)、精神及家屬的精力等諸多方面都付出了相當(dāng)?shù)拇鷥r(jià)。支氣管擴(kuò)張癥術(shù)后效果較為滿意，但有少數(shù)患者術(shù)后會(huì)有殘留癥狀。本組26例患者，術(shù)后3例仍有咳嗽、咳痰，偶有咳血癥狀，但程度比術(shù)前明顯減輕。臨床分析可能有以下原因：①原為雙側(cè)支氣管擴(kuò)張，手術(shù)只做了單側(cè)；②手術(shù)時(shí)支氣管殘端留的過長，殘端有慢性肉芽腫形成；③術(shù)后殘留肺葉、段支氣管移位、扭曲致支氣管引流不暢，又發(fā)生支擴(kuò)；④肺部原有結(jié)核病灶不穩(wěn)定，術(shù)后余肺病變復(fù)發(fā)；⑤術(shù)前合并有慢性支氣管炎；⑥術(shù)后合并膿胸、支氣管胸膜瘺未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療。綜上原因，支氣管擴(kuò)張癥術(shù)前一定要認(rèn)真評(píng)估患者，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，積極治療原發(fā)病、基礎(chǔ)病?？偟膩碚f，支氣管擴(kuò)張癥的手術(shù)效果我們認(rèn)為還是滿意的。

[1] 張學(xué)憲,梁慶正.實(shí)用肺外科學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:230.

[2] 黎介壽,吳孟超.手術(shù)學(xué)全集:胸外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:183.

[3] 鄒衛(wèi).普胸外科圍手術(shù)期處理[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000:122.

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