馬麗 張樹才

隨著分子醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展及靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治療已進(jìn)入個(gè)體化診療時(shí)代。間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）基因重排是NSCLC中新的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因[1]。針對(duì)ALK融合基因的小分子抑制劑克唑替尼（Crizotinib）是一種ATP競(jìng)爭(zhēng)性酪氨酸酶抑制劑。2011年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ National Comprehensive Cancer Network, NCCN）和歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology, ESMO）同時(shí)推薦ALK陽性NSCLC一線治療首選克唑替尼[2]。相繼，在2013年初，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food and Drug Administration, CFDA）也已批準(zhǔn)克唑替尼用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC。然而，盡管克唑替尼在ALK陽性患者獲得良好中位無進(jìn)展生存期（progressionfree survival, PFS）和客觀有效率（objective response rate,ORR），最終還是難逃耐藥而治療失敗的命運(yùn)[3,4]。本文闡述了ALK陽性NSCLC的生物學(xué)臨床特征，概述了靶向ALK的治療療效、耐藥機(jī)制，并探討了針對(duì)ALK融合基因的新的靶向治療，為今后臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 ALK和ALK融合基因的生物學(xué)特性

ALK基因定位于2號(hào)染色體的短臂，可編碼胰島素受體超家族中的一個(gè)1,620個(gè)氨基酸的受體酪氨酸激酶。ALK蛋白由胞外聯(lián)接區(qū)、跨膜區(qū)、胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)組成。目前，ALK的生理功能并不清楚[5]。NSCLC ALK基因的激活是由ALK染色體重排導(dǎo)致，即ALK酪氨酸激酶區(qū)與5’末端棘皮動(dòng)物微管結(jié)合蛋白（echinoderm microtubuleassociated protein-like 4, EML4）形成融合基因。5’末端的融合基因發(fā)生低聚反應(yīng)，使ALK酪氨酸激酶不依賴配體而激活，從而導(dǎo)致下游通路激活，如Ras/MAPK、PI3K/AKT和JAK/STAT信號(hào)通路等[6]。

在細(xì)胞系和動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，ALK驅(qū)動(dòng)的肺癌對(duì)ALK抑制劑有良好的反應(yīng)，在ALK抑制劑作用下，腫瘤也可逐漸縮小[7]。這一發(fā)現(xiàn)提示“癌基因依賴”（oncogene addiction）現(xiàn)象，腫瘤逐漸依賴這種腫瘤驅(qū)動(dòng)基因而生長，因此對(duì)該驅(qū)動(dòng)基因的抑制劑具有高敏感性。

迄今為止，NSCLC中已鑒定出約14種EML4-ALK變異體，而這些不同的變異體是否具有不同的生物學(xué)特性目前仍不清楚。體外研究提示三種EML4-ALK變異體對(duì)小分子ALK抑制劑的敏感性存在差異，可能與融合基因穩(wěn)定性有關(guān)[8]。然而，在臨床研究中，并未報(bào)道不同EML4-ALK變異體對(duì)crizotinib的ORR存在差異。

2 ALK在NSCLC中的特點(diǎn)

2007年兩個(gè)獨(dú)立的研究小組同時(shí)發(fā)現(xiàn)了NSCLC中存在ALK基因重排，發(fā)生率約3%-5%[1,9]。ALK陽性的NSCLC多為年輕腺癌、不吸煙或少吸煙患者，與一些特殊的形態(tài)學(xué)特征密切相關(guān)，如印戒細(xì)胞癌或粘液篩狀癌，多數(shù)表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1和p63[9]。ALK基因重排常常與EGFR或KRAS突變相斥[10]。由于ALK陽性NSCLC患者與存在其他分子改變的患者臨床病理特征存在相似之處，如EGFR突變、ROS1和RET基因重排，因此，其分子特征需要進(jìn)一步準(zhǔn)確鑒定才能在臨床實(shí)踐中具有明確指導(dǎo)意義。

此外，ALK陽性患者對(duì)含鉑雙藥化療的療效與其他患者并無明顯差異[11]。然而，值得一提的是，III期臨床研究提示，ALK融合基因陽性患者對(duì)單藥培美曲塞有較高的ORR（29%），而非選擇的NSCLC患者ORR只有10%[12]。同時(shí)，EGFR酪氨酸激酶抑制劑對(duì)ALK陽性患者是無效的。

3 第一代ALK抑制劑Crizotinib及其耐藥

Crizotinib（Xalkori, PF-02341066; Pfizer）是一個(gè)選擇性ATP競(jìng)爭(zhēng)性小分子口服ALK、c-MET/肝細(xì)胞生長因子受體和ROS1受體酪氨酸激酶抑制劑。Crizotinib在ALK陽性的晚期NSCLC患者的臨床療效研究已經(jīng)相繼開展。

首個(gè)研究（PROFILE 1001）I期試驗(yàn)擴(kuò)展組中將接受Crizotinib治療的ALK陽性復(fù)發(fā)NSCLC患者82例和ALK陽性未使用Crizotinib治療對(duì)照組23例進(jìn)行比較，結(jié)果顯示二、三線Crizotinib治療組1年和2年生存率分別為70%、55%，高于ALK對(duì)照組的44%、12%（P=0.02）。表明ALK陽性的晚期NSCLC患者二、三線接受Crizotinib治療的總生存時(shí)間明顯長于未接受Crizotinib治療組以及ALK陰性對(duì)照組[13]。單臂研究募集了119例接受Crizotinib治療的ALK陽性患者，其總的中位治療持續(xù)時(shí)間為32周[13]。其中，2例完全緩解，69例部分緩解（ORR達(dá)到61%），有效患者的中位治療持續(xù)時(shí)間為48周。這些結(jié)果最近被更新為包括143例ALK陽性的NSCLC患者，ORR仍為61%，中位有效治療持續(xù)時(shí)間為49周，中位PFS為9.7個(gè)月[14]。另一個(gè)單臂研究（PROFILE 1005）募集了136例患者接受Crizotinib治療，總的中位治療持續(xù)時(shí)間為22周，其中1例完全緩解，67例部分緩解（ORR達(dá)到50%），中位有效持續(xù)治療時(shí)間為47周。最新結(jié)果更新為261例ALK陽性的NSCLC患者[14]。中位有效持續(xù)治療時(shí)間為48周，ORR達(dá)到60%，中位PFS達(dá)到8.1個(gè)月。這兩項(xiàng)研究成為FDA快速批準(zhǔn)Crizotinib治療晚期ALK陽性NSCLC的基礎(chǔ)。隨機(jī)III期臨床研究（PROFILE 1007）對(duì)比觀察了Crizotinib和二線標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療曾接受過一線含鉑雙藥治療后進(jìn)展的ALK融合基因陽性NSCLC患者的療效，Crizotinib組的PFS比化療組延長兩倍以上，173例隨機(jī)接受Criozitnib治療患者的中位PFS為7.7個(gè)月，而隨機(jī)接受化療的174位患者中位PFS為3個(gè)月[11]。與PFS的結(jié)果一致，Crizotinib組的有效率超過化療組的三倍，Crizotinib組的ORR為65%，而化療組為19%，培美曲塞和多西他賽組ORR分別為29%和7%。此外，今年的美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO)大會(huì)中報(bào)道了Crizotinib與培美曲塞聯(lián)合順鉑或者卡鉑一線治療ALK陽性晚期非鱗NSCLC患者療效對(duì)比的III期臨床研究結(jié)果（PROFILE 1014）。Crizotinib療效顯著優(yōu)于化療，ORR分別為74%和45%，PFS分別為10.9個(gè)月和7.0個(gè)月。另外，有68%的患者仍處于隨訪中，OS結(jié)果目前尚未顯示出顯著的改善（HR=0.821, P=0.180），為Crizotinib一線治療ALK陽性NSCLC又添新證[15]。

Crizotinib的I期、II期和III期研究[11]中，報(bào)道的副反應(yīng)主要包括視力障礙、腹瀉、惡心、嘔吐、浮腫、便秘及轉(zhuǎn)氨酶升高等。最常見的Crizotinib相關(guān)的3級(jí)-4級(jí)藥物副反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少和轉(zhuǎn)氨酶水平的升高。

盡管Crizotinib初始反應(yīng)良好，但大部分患者在治療1年內(nèi)耐藥出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，被稱為獲得性耐藥[3]。Crizotinib的獲得性耐藥機(jī)制被分為兩類，第一類包括遺傳靶點(diǎn)基因變異，如ALK突變或基因擴(kuò)增。首個(gè)Crizotinib獲得性耐藥的報(bào)道中，將一例接受Crizotinib治療復(fù)發(fā)后的腹水標(biāo)本深度測(cè)序，結(jié)果提示兩個(gè)不重疊的ALK酪氨酸激酶區(qū)域的突變，L1196M和C1156Y。體外實(shí)驗(yàn)提示以上任何一種突變都可以導(dǎo)致Crizotinib的耐藥。隨后，其他ALK激酶區(qū)域的耐藥突變?cè)诨颊邩颖局嘘懤m(xù)被發(fā)現(xiàn)，如G1269A、1151Tins、L1152R、1202R和1206Y。此外，ALK融合基因擴(kuò)增在體內(nèi)外已經(jīng)被鑒定為耐藥的原因。總之，大約三分之一的患者接受Crizotinib治療過程中復(fù)發(fā)是由于ALK耐藥突變或ALK融合基因的擴(kuò)增[16]。

第二種耐藥機(jī)制為其他ALK相關(guān)信號(hào)通路的激活[4]。體外研究提示，EGFR和其他HER家族受體酪氨酸激酶能夠通過配體介導(dǎo)激活A(yù)LK受體而導(dǎo)致耐藥。此外，C-KIT基因擴(kuò)增也可導(dǎo)致Crizotinib耐藥。其他潛在旁路機(jī)制包括EGFR和KRAS的激活突變等。

4 第二代ALK抑制劑

4.1 LDK378 LDK378（Ceritinib; Novartis pharmaceuticals）是一種新的強(qiáng)效選擇性小分子酪氨酸激酶抑制劑，靶向ALK。LDK378是在TAE684基礎(chǔ)上合成的，TAE684是一種早期合成的ALK抑制劑。生物化學(xué)分析中，LDK378對(duì)ALK選擇性更高。EML4-ALK陽性的H2228細(xì)胞系裸鼠模型中，LDK378治療導(dǎo)致劑量依賴性腫瘤抑制，不同劑量中耐受性良好。一項(xiàng)國際多中心I期臨床研究[17]評(píng)價(jià)了LDK378的臨床療效。LDK378治療晚期ALK陽性NSCLC有效率高。最新研究[17]表明，LDK378對(duì)大多數(shù)Crizotinib抵抗的ALK陽性患者有效率較高，其中也包括從未用藥治療的患者，并且大多數(shù)不良反應(yīng)較輕。在這項(xiàng)研究的擴(kuò)展階段試驗(yàn)，在130例腫瘤患者中評(píng)估了LDK378的抗腫瘤活性、安全性和藥代動(dòng)力學(xué)，這些患者中114例每天至少應(yīng)用LDK378 400 mg，疾病緩解率為58%（95%CI: 48%-67%），中位PFS為7個(gè)月（95%CI:5.6-9.5）。對(duì)于80例以前接受過Crizotinib治療的患者中，疾病緩解率達(dá)56%（95%CI: 45%-67%）[18]?；谏鲜鲅芯?，Ceritinib（LDK378）于2014年4月30日獲得美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)用于ALK融合基因陽性晚期NSCLC的治療。今年ASCO大會(huì)報(bào)道了在克唑替尼治療ALK陽性的晚期NSCLC患者疾病進(jìn)展后，Ceritinib治療的有效率可達(dá)到55%-70%，PFS可達(dá)6.9個(gè)月-7個(gè)月，Ceritinib治療也可顯示出較強(qiáng)的腦部抗腫瘤活性[19]。此外，研究[20]還顯示Ceritinib治療對(duì)ALK+的亞裔和高加索NSCLC患者均有抗腫瘤活性和良好的耐受性，為ALK融合基因陽性晚期NSCLC患者克唑替尼治療耐藥后的治療提供了一種新的選擇。

4.2 CH5424802 CH5424802（RO 5424802/Alectinib; Chugai pharmaceuticals和Roche pharmaceuticals）是一種強(qiáng)效選擇性苯并咔唑ALK抑制劑，對(duì)于ALK和ALK酪氨酸激酶區(qū)域突變（包括L1196M突變、F1174L和R1275Q突變等）均有效[21]。I期臨床試驗(yàn)（AF-002JG）中，24例患者接受了300 mg-900 mg每天兩次的劑量爬坡試驗(yàn)，初步緩解率達(dá)到54.5%[22]。推薦最大耐受劑量為600 mg，每天兩次，此劑量被推薦到II期臨床研究中。在II期臨床研究中，進(jìn)行評(píng)價(jià)的46例患者有93.5%（43/46）的患者獲得客觀有效（2例完全緩解和41例部分緩解），患者中位持續(xù)治療時(shí)間至少14個(gè)月，臨床用藥后患者起效時(shí)間較快，65%（30/46）的患者在3周內(nèi)達(dá)到部分緩解，87%（40/46）的患者在6周內(nèi)達(dá)到部分緩解[21]。3例腦轉(zhuǎn)移的患者也可以觀察到臨床療效。安全性評(píng)價(jià)具有良好耐受性，最常見副反應(yīng)為1級(jí)味覺障礙（30%）、轉(zhuǎn)氨酶短時(shí)升高（28%）、膽紅素增加（30%）和皮疹（28%）。初步臨床數(shù)據(jù)提示能顯著抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，該藥已經(jīng)獲得FDA突破性藥物認(rèn)證。Alectinib用于治療克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC患者的全球單臂II期研究已經(jīng)啟動(dòng)（Accalia G2L, NP28673, NCT01801111）。

4.3 AP26113 AP26113是新一代的ALK抑制劑，其對(duì)ALK酪氨酸激酶繼發(fā)性突變L1196M和其他ALK耐藥突變均有效，對(duì)ROS1和EGFR T790M突變的患者也有效。今年ASCO更新了正在進(jìn)行的I期/II期臨床研究（NCT01449461）數(shù)據(jù)，提示其在ALK陽性NSCLC患者中抗腫瘤效果顯著，ALK陽性患者中，63%（15/24）達(dá)到客觀有效（1例完全緩解和14例部分緩解），此外，對(duì)75%（12/16）Crizotinib耐藥的患者也有效，重要的是，5例腦轉(zhuǎn)移的患者中4例有效[23]，常見的副反應(yīng)為惡心（33%）、乏力（22%）和腹瀉（20%）。一些其他新一代ALK抑制劑也在陸續(xù)進(jìn)入臨床研究，如X-396（Xcovery）（NCT01625234）、ASP 3026 （Astellas Pharma）（NCT01284192）和TSR-011（Tesaro）等。

5 熱休克蛋白90（heat shock protein 90, HSP90）抑制劑

EML4-ALK融合基因被發(fā)現(xiàn)是HSP90的客戶蛋白。在EML4-ALK融合基因的細(xì)胞系研究中，HSP90抑制劑（如17-AAG、17-DMAG、AUY922以及Ganetespib）可降低ALK融合蛋白的表達(dá)水平，抑制腫瘤細(xì)胞生長。一項(xiàng)Ganetespib II期臨床研究[24]中，8例ALK基因重排患者中，有4例部分緩解，3例病變穩(wěn)定。對(duì)Crizotinib耐藥的ALK陽性NSCLC患者中，1例患者對(duì)Ganetespib治療達(dá)到客觀有效。此外，AUY922（Novartis）在單藥治療接受或未接受過Crizotinib治療的ALK陽性NSCLC患者中均具有臨床活性。最新美國一項(xiàng)非隨機(jī)開放多中心II期臨床研究[25]提示，Ganetespib在經(jīng)多程治療且無EGFR和KRAS突變晚期NSCLC患者有明確療效，尤其是在ALK基因重排患者中有效率達(dá)50%（NCT01031225）。此外，臨床前研究提示ALK抑制劑和HSP90抑制劑具有一定的協(xié)同作用。一些聯(lián)合治療的研究正在進(jìn)行中，如Crizotinib聯(lián)合Ganetespib（NCT01579994）、Crizotinib聯(lián)合AT13387（NCT01712217）和LDK378聯(lián)合AUY922（NCT01772797）。

今年的ASCO大會(huì)上，除了上述藥物研究更新數(shù)據(jù)外，新的ALK抑制劑也有報(bào)道。比如，作為ALK原肌球蛋白受體激酶抑制劑，I期/II期臨床研究[26]顯示，TSR-011可以有效抑制Crizotinib耐藥的ALK陽性NSCLC（NCT02048488）。X-396作為第二代ALK抑制劑，在克服Crizotinib耐藥方面也顯示了活性[27]。此外，在ALK融合基因檢測(cè)方法上也進(jìn)行了探討，包括胸腔積液、細(xì)針穿刺和粗針穿刺活檢組織的檢測(cè)意義，以及PCR、IHC和FISH檢測(cè)的方法學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為今后臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[28]。

6 結(jié)語

NSCLC中，ALK基因重排的發(fā)現(xiàn)和針對(duì)其靶向治療的研究在其個(gè)體化治療過程中是一個(gè)重要的里程碑。值得一提的是從ALK基因重排在NSCLC中鑒定（2007年）到FDA批準(zhǔn)其抑制劑Crizotinib用于臨床實(shí)踐（2011年）經(jīng)歷了僅僅4年時(shí)間。ALK基因重排的檢測(cè)和針對(duì)ALK陽性患者的治療目前已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。盡管初始反應(yīng)療效顯著，但大部分患者會(huì)發(fā)生獲得性耐藥。分析ALK耐藥機(jī)制并進(jìn)一步改進(jìn)治療策略可能克服耐藥的發(fā)生。新的強(qiáng)效ALK抑制劑和HSP90抑制劑在這方面均具有一定活性。關(guān)鍵的問題包括如何選擇這些藥物、如何制定最優(yōu)的治療方案、怎樣更好的聯(lián)合用藥并減少毒性等，還需要大量的臨床研究進(jìn)一步明確，從而在ALK陽性的NSCLC患者中達(dá)到長期的疾病控制。