初向陽 侯曉彬 張連斌 薛志強 任志鵬 溫佳新 劉毅 馬克峰 孫玉鶚

肺內(nèi)磨玻璃密度影（ground-glass opacity, GGO）是指高分辨率計算機斷層掃描（high-resolution computed tomography, HRCT）圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管紋理仍可顯示。此類病灶多數(shù)沒有明確的臨床癥狀。目前國內(nèi)外學者[1,2]發(fā)現(xiàn)此征象常為肺部疾患的早期表現(xiàn)，特別是肺部腺癌的早期表現(xiàn)。國內(nèi)外許多研究[3,4]顯示，GGO具有較高的惡性率，多數(shù)是原位腺癌，亦可是微浸潤腺癌，甚至是浸潤腺癌。臨床實踐中，CT引導穿刺活檢和電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery, VATS）微創(chuàng)手術(shù)切除是獲得組織標本的常用手段。但是，VATS手術(shù)對于直徑＜10 mm、距離胸膜＞5 mm的GGO有63%的活檢失敗率[5]。盡管如此，對于10 mm以下的小GGO，VATS手術(shù)可能是唯一可行的方法，而其中的技術(shù)難點就集中在GGO病灶的定位問題。對于GGO的微創(chuàng)切除定位技術(shù)的研究有很多[6-11]。但是各種方法都有其局限性。CT引導穿刺針定位最大的問題是在患者轉(zhuǎn)運和術(shù)中單肺通氣過程中的定位針脫落問題。我們報道的術(shù)中CT引導Hook-wire穿刺定位技術(shù)很好地解決了這一問題，以下為該研究的初步報告。

1 材料和方法

術(shù)中CT裝置（Simens Somatom Sensation Open with Sliding Gantry, Simens Medical System, Germany）見圖1。全麻雙腔氣管插管成功后取手術(shù)體位，自制定位器置于目標病灶大概位置的胸壁體表（圖2），行CT掃描，確定病灶所在橫斷面和定位器交叉點作為穿刺點，結(jié)合肋骨與病灶之間的關(guān)系確定穿刺角度，盡量選取垂直于體表的方向穿刺定位，測量所需穿入的深度，穿刺針套管長10.7 cm，針芯長20 cm（DuaLok?, Bard Inc., United Kingdom）（圖3）。穿刺完成后立即行CT掃描明確穿刺針和病灶之間的關(guān)系（圖4），位置合適后釋放套管，剪去外露部分穿刺針，VATS手術(shù)常規(guī)采用我科首創(chuàng)的單操作孔手術(shù)方式（圖5），并使用強生或美外公司生產(chǎn)的切割縫合器楔形切除病灶。標本切除后立即切開肺組織明確病灶已被成功切除（圖6），送冰凍病理，如果確定是非小細胞肺癌，則立即行肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；若為良性病灶則常規(guī)關(guān)胸。VATS手術(shù)時間定義為切皮開始到明確切下的肺組織中包含目標病灶。將患者信息、GGOs的病理結(jié)果及定位成功率、VATS轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)比率、VATS持續(xù)時間及術(shù)后并發(fā)癥進行分析。

2 結(jié)果

2009年10月-2013年10月共32例患者，41個微小結(jié)節(jié)，行胸腔鏡切除術(shù)，其中3例患者同一肺葉2個結(jié)節(jié)，1例患者同側(cè)肺3個結(jié)節(jié)，1例患者同側(cè)肺5個結(jié)節(jié)，男性15例，女性17例，平均年齡54歲（24歲-67歲），結(jié)節(jié)位于左肺12例（29.3%），位于右肺20例（70.7%）。

CT引導Hook-wire定位時間為4 min-18 min，平均耗時8.4 min。41個病灶中只有5個（12.2%）是Hook-wire定位針直接準確穿刺到病灶中，其余36個（87.8%）病灶均是穿刺到病灶周圍，但均在10 mm范圍之內(nèi)，且對手術(shù)切除無任何影響。Hook-wire定位針定位成功后無任何延誤即行VATS手術(shù)，VATS手術(shù)時間平均32 min（14 min-98 min），所有GGO病灶均成功切除（100%），無中轉(zhuǎn)開胸病例。

圖1 手術(shù)室中電子計算機斷層掃描（CT）設(shè)備Fig 1 Computed tomography (CT) scanner

圖2 自制定位器Fig 2 Homemade locator

圖3 Hook-wire定位針Fig 3 Hook-wire pilot pin

圖4 穿刺針定位于肺磨玻璃樣微小結(jié)節(jié)（GGO）病灶的CT掃描圖。A：自制定位器和GGO病灶；B：穿刺針定位于病灶。Fig 4 CT scanograms of the ground glass opacity (GGO) lesions with pilot pin. A: Homemade locator and GGO lesions; B: Lesions with pilot pin.

圖5 Hook wire定位針引導肺部GGO病灶的電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）切除Fig 5 The video-assistant thorascope (VATS) resection of GGO lesions guided by Hook-wire pilot pin

圖6 切除的肺組織中見直徑4 mm病灶Fig 6 Lesions (d=4 mm)

表1 GGOs病理類型分析Tab 1 Pathological analysis of GGOs

術(shù)中最常見的并發(fā)癥是CT掃描發(fā)現(xiàn)的極少量氣胸（11例，34.4%）和肺內(nèi)出血（5例，15.6%），但因為VATS手術(shù)即刻進行，對患者及手術(shù)過程無任何不利影響。

41個GGO病灶病理類型見表1。

3 討論

隨著高分辨率CT的廣泛普及，肺部GGO的檢出率逐年增加。對于肺部微小結(jié)節(jié)的病理活檢，VATS手術(shù)是廣泛采用的手術(shù)方式。但是，對于距離胸膜比較深、亞厘米的微小結(jié)節(jié)以及一些低密度的GGO，由于VATS術(shù)中難以準確定位，從而導致比較高的開胸手術(shù)比率。對于此類病灶，術(shù)前首先進行病灶的定位非常必要。Nakashima[12]提出病灶定位的標準包括： ①結(jié)節(jié)最大徑≤5 mm；②結(jié)節(jié)最大徑與結(jié)節(jié)到臟層胸膜之間最小距離之比≤0.5；③化療后CT掃描仍可見低密度結(jié)節(jié)影。他建議若肺部結(jié)節(jié)符合以上兩個以上標準就應(yīng)在VATS術(shù)前定位。各種定位方法均有報道[13-16]。每一種方法均有其不足：在結(jié)節(jié)周圍肺實質(zhì)內(nèi)注射甲基藍可能會導致胸膜以及胸腔內(nèi)染料著色的風險，從而使得后面進行VATS的術(shù)者很難辨認具體的病灶位置；而就超聲定位而言，一是超聲分辨率比較低，難以很好觀察和定位亞厘米的結(jié)節(jié)特別是GGO結(jié)節(jié)，二是術(shù)中超聲對于操作者的依賴性比較高，需要具有豐富經(jīng)驗的操作者并且需要被檢查的肺完全塌陷才能很好地定位，而肺完全塌陷的患者術(shù)后恢復不良，另外肺氣腫患者的肺也很難使其完全塌陷。

我們術(shù)中CT引導Hook-wire穿刺定位的前期研究取得了令人鼓舞的結(jié)果。Chen等[17]也曾報道此種定位方法，但由于我們在手術(shù)室取手術(shù)體位進行穿刺定位，避免了患者的轉(zhuǎn)運和搬動，定位針脫落問題得到很好解決；另外，由于VATS手術(shù)在定位結(jié)束后即刻進行，穿刺可能導致的氣胸乃至血胸造成嚴重后果的風險幾乎可以降低到0。本組病例CT定位成功率為100%，所有GGO得到明確的病理診斷。

有報道[18]術(shù)前病灶定位使VATS手術(shù)時間由180 min明顯降低至90 min。我們本組病例在病灶定位后VATS手術(shù)平均耗時32 min，明顯低于該報道。

本研究中，所有病例未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。只有1例定位針脫落，但因為是手術(shù)中直視下扯脫，且肺表面針眼清晰可見，對手術(shù)切除未產(chǎn)生任何影響。比文獻[19,20]報道的穿刺針脫落幾率明顯減低，有少部分患者在穿刺后出現(xiàn)少量氣胸和肺內(nèi)出血的情況，但因為我們VATS手術(shù)即刻進行，處理此類輕微并發(fā)癥無任何難度，由此可能造成的嚴重后果風險為0。

GGO組織學類型中約90%為原發(fā)性肺癌或癌前病變，這與多數(shù)報道結(jié)果一致。因此，積極的手術(shù)處理對于此類病例非常必要性。雖然我們的研究病例數(shù)尚少，但對于小GGO的微創(chuàng)切除提供了技術(shù)上的可行性，值得進一步推廣。