唐益江 黃小榮

（福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福鼎市醫(yī)院外科，福建 寧德 355200）

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻Ⅰ期腸切除吻合58例臨床分析

唐益江 黃小榮

（福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福鼎市醫(yī)院外科，福建 寧德 355200）

目的 探討左半結(jié)腸癌并腸梗阻采用Ⅰ期切除吻合術(shù)的可行性。方法 回顧分析58例左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者采用Ⅰ期切除吻合術(shù)的臨床資料。結(jié)果 采用Ⅰ期切除吻合術(shù)的58例中，無吻合口瘺、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥；無圍手術(shù)期死亡；術(shù)后發(fā)生切口感染2例。結(jié)論 Ⅰ期切除吻合術(shù)在左半結(jié)腸癌并腸梗阻中的應(yīng)用是完全可行的。

左半結(jié)腸癌；腸梗阻；Ⅰ期切除吻合術(shù)

結(jié)腸癌是臨床上常見的腫瘤，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，2002年以后已躍居我國惡性腫瘤的第2位，僅次于肺癌[1]。而老年性晚期結(jié)腸癌的主要并發(fā)癥是急性腸梗阻，發(fā)生率為8 %～29 %[2]。特別是農(nóng)村結(jié)腸癌患者一般待出現(xiàn)腸梗阻癥狀及體征時(shí)方才就診，對(duì)于這類患者的手術(shù)治療存在各種不同的觀點(diǎn)及爭(zhēng)議，我院從2006年1月至2011年10月收治的左半結(jié)腸癌并腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術(shù)58例患者，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男35例，女23例；年齡46～85歲，平均60.2歲。其中農(nóng)民46例。

1.2 腫瘤發(fā)生部位

降結(jié)腸10例，結(jié)腸脾曲5例，直腸-乙狀結(jié)腸交界13例，乙狀結(jié)腸30例。Ducks分期：B期5例，C1期45例，C2期8例。

1.3 病理類型

中分化腺癌13例，高分化腺癌8例，黏液腺癌8例，低分化腺癌27例，未分化癌2例。

1.4 癥狀及體征

都有不同程度的腹脹、腹痛、肛門停止排氣、嘔吐、排便等腸梗阻癥狀。查體：腹部膨隆，有壓痛感或伴有腹肌緊張，腹部聽診可聞及氣過水聲或腸鳴音減弱消失。腹部X線透視示腸脹氣，有液氣平面。術(shù)前行鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查或CT檢查明確診斷。

1.5 治療方法

入院后立即予胃腸減壓、禁食、解痙、抗感染、抑酸、糾正低蛋白血癥、控制血壓、血糖、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等術(shù)前治療。術(shù)中先進(jìn)行腸道減壓，我們采取“廢腸減壓法”：游離擬切除的腸段，在腫瘤的遠(yuǎn)端切斷結(jié)腸，將近端結(jié)腸連同腫瘤一并置入手術(shù)切口旁的污物袋中，隔污物袋用血管鉗夾住腸攀，使得其不滑出污物袋外，放開近端腸道的鉗子，用雙手交替從近到遠(yuǎn)擠壓腸管，至腸腔塌陷，基本無糞水流出即可。不需灌洗腸腔。腫瘤的遠(yuǎn)端若有糞便也可用同法擠推入直腸而排出。再進(jìn)行常規(guī)的清掃、切除和吻合術(shù)，做到吻合口寬松無張力。經(jīng)肛門置入軟肛管，放置于吻合口近端10 cm處，達(dá)到引流減壓，轉(zhuǎn)流糞便，并起支撐作用。做到“上要空，口要松，下要通”，減少吻合口瘺及狹窄等并發(fā)癥。吻合口附近放置雙套管引流管一根經(jīng)腹引出并固定。術(shù)后予全胃腸外營養(yǎng)、抗感染等圍手術(shù)處理。

2 結(jié) 果

58例Ⅰ期吻合手術(shù)患者，無吻合口瘺、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，切口感染2例，無1例死亡。

3 討 論

結(jié)腸癌腸梗阻一般為慢性過程。而農(nóng)村基層醫(yī)院收治的大多數(shù)患者都是農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)條件差，而且自我醫(yī)療保健知識(shí)少，并且由于左半結(jié)腸的腸腔較細(xì)，腫瘤性質(zhì)多是浸潤(rùn)型，容易在腸腔內(nèi)形成環(huán)形狹窄，且大便經(jīng)過左半結(jié)腸時(shí)多已成型，不易排出，故臨床中15 %的左半結(jié)腸癌患者因?yàn)榧毙阅c道梗阻而入院治療。等入院時(shí)已經(jīng)來不及做全面檢查就需急診手術(shù)，所以造成了術(shù)前診斷困難[3]。我們認(rèn)為，應(yīng)該詳細(xì)詢問患者的病史和體格檢查，只要病情允許，術(shù)前做鋇灌腸或腹部CT檢查，這樣對(duì)診斷有一定的幫助，而且可提高Ⅰ期手術(shù)的成功率，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。由于回盲瓣的作用，左結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻多為閉袢性梗阻，結(jié)腸內(nèi)有大量的積氣、積液，腸壁張力大，血運(yùn)及膠原代謝差，水腫明顯，且有大量的產(chǎn)氣桿菌，極易造成缺血、壞死、穿孔及腹腔污染，易發(fā)生吻合口漏，可引起致命性糞性腹膜炎，病死率為25 %～45 %。因此以前多主張左半結(jié)腸癌急性腸梗阻以Ⅰ期造瘺，再行Ⅱ期手術(shù)。理由是梗阻近端腸腔聚集含菌量極大的固體糞便，不容易吸除干凈，左半大腸的腸腔相對(duì)校小，發(fā)生梗阻后遠(yuǎn)近端腸管口徑差異很大，加之近端腸壁炎性反應(yīng)水腫，Ⅰ期吻合易發(fā)生吻合口瘺。但是分期手術(shù)也有一定的缺點(diǎn)，比如第一次手術(shù)探查擠壓，腫瘤容易擴(kuò)散種植，失去了根治機(jī)會(huì)，患者忍受多次手術(shù)痛苦，且住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。Sjodahl等比較了分期手術(shù)與Ⅰ期手術(shù)的生存率，其5年生存率分期手術(shù)較Ⅰ期手術(shù)低。因此，Ⅰ期切除吻合術(shù)無論是從經(jīng)濟(jì)角度、住院時(shí)間還是患者術(shù)后生活質(zhì)量以及減輕患者肉體上的痛苦都是最佳手術(shù)方式。Ⅰ期手術(shù)最大風(fēng)險(xiǎn)是吻合口瘺。預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵在于正確掌握Ⅰ期吻合的適應(yīng)證，不論是切除吻合還是捷徑吻合都要遵循上要空、下要通、口要正的原則[4]，術(shù)中充分行腸道減壓，做到無張力吻合，防止吻合口扭轉(zhuǎn)，保腸道通暢，縫合松緊疏密恰當(dāng)，確保吻合口血供良好。近幾年來對(duì)吻合口的愈合過程有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)：結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于腸腔內(nèi)容物，正常的菌群為結(jié)腸黏膜上皮提供短鏈脂肪酸(SCEA)，而糞便中食物纖維經(jīng)厭氧菌發(fā)酵后產(chǎn)生大量的SCEA，如丁酸、乙酸等。SCEA對(duì)結(jié)腸的黏膜，尤其是遠(yuǎn)端結(jié)腸黏膜的愈合起了重要作用。它不僅能增加黏膜的血供而且還能刺激黏膜細(xì)胞的增生。這些基礎(chǔ)理論研究都為急診左半結(jié)腸切除術(shù)中進(jìn)行Ⅰ期腸吻合提供了更多的理論依據(jù)[5,6]。并且目前臨床實(shí)踐表明，Ⅰ期切除腸吻合與擇期手術(shù)相比，并不增加吻合口瘺發(fā)生率和病死率[7]。我們術(shù)中行“廢腸減壓法”具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可清潔腸道，避免腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激；②可減少或消滅腸道致病菌，防止吻合口感染；③可減輕腸道壓力和腸壁水腫，有利于吻合口愈合。這樣相當(dāng)于術(shù)前行了規(guī)范的腸道準(zhǔn)備，減少吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)中做到吻合口血運(yùn)好，無張力。并且軟肛管的使用既可以刺激直腸黏膜，激起排便反射，從而激起生理性腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。又可以支撐腸管起擴(kuò)肛、減壓作用，使得吻合口上下得內(nèi)容物可以通過引流管及肛門之間得間隙流出，起到持續(xù)性擴(kuò)肛作用及吻合口張力作用。加強(qiáng)圍手術(shù)期的抗感染、全胃腸外營養(yǎng)治療等。來促進(jìn)吻合口的愈合。通過上述處理，在我們的58例患者中無1例發(fā)生吻 合口瘺。我們認(rèn)為術(shù)前積極改善全身情況，術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，術(shù)中采取“廢腸減壓法”行結(jié)腸灌洗在治療左半結(jié)腸癌并腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)是安全的，不增加吻合口瘺發(fā)生率和病死率，并可以減輕患者得負(fù)擔(dān)，特別適應(yīng)我們以農(nóng)村服務(wù)為主的基層醫(yī)院。

[1] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1558.

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Left Colon Cancer with Stage Ⅰ Bowel Resection Anastomosis of 58 Cases of Clinical Analysis

TANG Yi-jiang, HUANG Xiao-rong
(Department of Surgery, Fuding Hospital of Fujian Medical University Teaching Hospital, Ningde 355200, China)

Objective To explore feasibility of one-stage resection and anastomosis for the treatment of left colon cancer with obstruction. Methods Clinical data of 58 patients with left colon cancer with obstruction performed with one-stage resection and anastomosis were analyzed retrospectively. Results Of all cases, none complications such as anastomotic leakage and peritoneal abscess occurred, none died during the peri-operative period, infection of incisional wound appeared in 2 cases. Conclusion Application of one-stage resection and anastomosis for the treatment of left colon cancer with obstruction is absolutely feasible.

Left colon; Obstruction; Ⅰ resection and anastomosis

R735.3+5

：B

：1671-8194（2014）04-0008-02