么靜姝

(吉林省人民醫(yī)院綜合手術(shù)部，吉林 長(zhǎng)春 130021)

垂體腺瘤進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理

么靜姝

(吉林省人民醫(yī)院綜合手術(shù)部，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 總結(jié)垂體腺瘤進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取我院進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療的的垂腺體瘤患者23例，對(duì)其臨床護(hù)理做回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果 患者在手術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，有2例患者術(shù)后發(fā)生了慢性蝶竇炎。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，具有簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，并且可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。為了提高手術(shù)成功率、降低病死率、促進(jìn)患者早日康復(fù)，應(yīng)及早采取相應(yīng)護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情變化和積極防治并發(fā)癥發(fā)生。

神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)蝶手術(shù)；垂腺體瘤；圍術(shù)期護(hù)理

垂體腺瘤原發(fā)于垂體本身，一般為良性，多見(jiàn)于育齡婦女。一般以額顳頭痛，視力減退及雙顳側(cè)偏盲，垂體內(nèi)分泌功能障礙為臨床表現(xiàn)，有多種不同治療方法，但一般以手術(shù)切除為治療手段。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并且成為腫瘤切除的首選方法。因?yàn)榫哂形?chuàng)、視野廣闊、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)瘢痕不明顯，康復(fù)快、較少發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受[1]。本科自2007年9月至2012年9月共行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)23 例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例，其中男性 6例，女性17例，年齡20～58歲，平均（37±2.3）歲，病程3個(gè)月～4年，所有患者共同具有不同程度的頭痛，其中視力減退、嘔吐、惡心4例；泌乳7例；月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)8例；男性性功能減退1例；肢端肥大2例。手術(shù)前均做過(guò)頭顱CT檢查：垂體瘤最小為11 mm×15 mm，最大31 mm×39 mm，內(nèi)分泌功能檢查結(jié)果表明患者均出現(xiàn)不同程度的異常。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過(guò)CT、MRI確診為垂體瘤。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

①一般護(hù)理：加強(qiáng)患者病房的巡視，密切觀察患者的生命體征，保持患者的呼吸道通暢，保持患者的房間整潔干凈，如果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生頭痛，則需要立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。②心理護(hù)理：垂體瘤患者因?yàn)轭^痛，內(nèi)分泌功能紊亂，視力下降，視野障礙，性功能障礙，不能生育，尿崩等癥狀或者擔(dān)心手術(shù)的療效、痛苦與否、安全性等，從而導(dǎo)致患者懷有巨大的心理壓力。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，護(hù)理人員需要耐心的給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，介紹此手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的區(qū)別以及此手術(shù)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和效果，消除患者的負(fù)面情緒，使患者保持良好的心情，幫助患者樹(shù)立信心，從而提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。③術(shù)前準(zhǔn)備：患者因?yàn)樾g(shù)后鼻腔需要用膨脹海綿填塞止血，所以術(shù)前應(yīng)該告知患者填塞鼻腔的目的，并囑咐患者術(shù)后不要將海綿自行拔出。因?yàn)橛门蛎浐＞d填塞和鼻甲腫脹，患者術(shù)前必須熟悉及熟練掌握張口呼吸的方法[2]。訓(xùn)練方法為：囑咐患者將雙鼻腔捏緊，將濕紗布覆蓋在口唇上，學(xué)會(huì)用口均勻、緩慢的呼吸；每日練習(xí)2～3次，每次15 min。常規(guī)術(shù)前3 d開(kāi)始遵醫(yī)囑用抗生素滴鼻、漱口，用來(lái)防止術(shù)后感染；術(shù)前1天進(jìn)行剪鼻毛、清潔鼻腔等準(zhǔn)備。因?yàn)榻?jīng)蝶手術(shù)容易造成黏膜損傷，所以鼻腔清潔工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格的、規(guī)范的執(zhí)行。④飲食護(hù)理：如果術(shù)后出現(xiàn)便秘或者打噴嚏，可能造成顱內(nèi)壓升高，疾病康復(fù)緩慢，所以術(shù)前應(yīng)囑咐患者多吃蔬菜、水果，以保證大便通暢，并囑患者注意保暖，避免打噴嚏，以防感冒。由于手術(shù)需要經(jīng)過(guò)鼻腔，對(duì)有吸煙史的患者，應(yīng)當(dāng)囑咐其戒煙，忌酒，盡量使呼吸道分泌物減少[3]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)該將靜脈通道開(kāi)放，患者接受全身麻醉，氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉?；颊弑３诸i部仰臥，頭向后仰30°，并30°向主刀一側(cè)旋轉(zhuǎn)。雙眼用四環(huán)素眼膏涂抹，以免消毒液損傷角膜。術(shù)中使用較多的鹽酸腎上腺素，要密切觀察心率、血壓的變化及尿液的色、量、質(zhì)的變化，防止出現(xiàn)尿崩。了解及熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡器械以及儀器的使用方法。內(nèi)鏡前端注意不要與硬物發(fā)生碰撞，遠(yuǎn)離刀剪及縫針的放置處。手術(shù)開(kāi)始前將術(shù)中浸潤(rùn)腦棉液及局麻藥配好，并嚴(yán)格區(qū)分。局麻液的配制方法是將4滴鹽酸腎上腺素加入到40 mL的0.9%氯化鈉注射液中，可以使鼻黏膜收縮，從而擴(kuò)大鼻腔；黏膜的創(chuàng)面止血液的配制方法是將4 mg的鹽酸腎上腺素加入40 mL的0.9%氯化鈉注射液中，把修剪過(guò)的腦棉放在其中浸潤(rùn)，可以壓迫止血的。因?yàn)槭中g(shù)中需要用到大量的腦棉，術(shù)前一定要準(zhǔn)備充足。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察監(jiān)視器，積極主動(dòng)，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，輕拿輕放。

手術(shù)中先用0.5%碘伏對(duì)顏面部皮膚進(jìn)行消毒，并將0.05%碘伏紗條填塞鼻黏膜消毒，將無(wú)菌巾敷上，僅需要將前鼻棘、雙側(cè)鼻孔暴露出來(lái)。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下把用腎上腺素鹽水濕潤(rùn)的腦棉沿著總鼻道將蝶篩隱窩、蝶篩隱窩黏膜、總鼻道及收縮中鼻甲填塞；然后通過(guò)一側(cè)鼻孔把中鼻甲推向一側(cè)或者切除，使蝶篩隱窩充分暴露，同時(shí)將手術(shù)空間敞開(kāi)，如果中鼻甲殘端發(fā)生出血，可用雙極電凝器來(lái)進(jìn)行電凝止血，或用腎上腺素棉條進(jìn)行壓迫止血(其中保留已被切除的黏膜、中鼻甲骨質(zhì)，這些是手術(shù)完畢后修復(fù)鞍底的材料)。將內(nèi)鏡送至蝶篩隱窩以確定蝶竇已經(jīng)開(kāi)口，電灼蝶竇黏膜后，將蝶竇前壁和蝶嵴切除，在與蝶嵴結(jié)合處將鼻中隔向?qū)?cè)推移，用內(nèi)鏡向蝶竇窺視并確定每個(gè)隱窩，電灼鞍底硬膜，然后用尖刀做“十”字狀將鞍底切開(kāi)，用吸引器取瘤鉗、刮圈在內(nèi)鏡下將腫瘤切除。若腫瘤較大，可在鞍內(nèi)將內(nèi)鏡置入，以觀察腫瘤擴(kuò)展的范圍以及出血點(diǎn)，務(wù)必確認(rèn)以及保留蛛網(wǎng)膜完整，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將腫瘤切除并確切止血，然后用修剪手術(shù)開(kāi)始時(shí)被切除的中鼻甲組織，用EC耳腦膠把組織粘敷在鞍底缺損的地方，手術(shù)完畢后只需要在術(shù)側(cè)鼻孔處用一根凡士林紗條填塞。術(shù)后3～5 d將紗條拔除。

2.3 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后需要將氣管插管拔出，為了防止誤吸，患者應(yīng)平臥，頭偏向手術(shù)側(cè)，注意將口咽內(nèi)分泌物及時(shí)清除?；颊咄耆逍?，可以取半臥位，將床頭部抬高30°，這樣使顱內(nèi)靜脈回流，腦水腫減輕及引出創(chuàng)腔內(nèi)的滲出液。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、視力，有條件術(shù)后1～2 d可以給予心電監(jiān)護(hù)。如果患者出現(xiàn)惡心、頭痛、嘔吐，瞳孔改變、意識(shí)障礙，視力進(jìn)行性下降等正裝，多提示有顱內(nèi)或創(chuàng)腔內(nèi)有出血，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，緊急處理[4]。因?yàn)槭中g(shù)可能損傷鼻黏膜，鼻腔內(nèi)可能見(jiàn)到少量血性分泌液，術(shù)后應(yīng)密切觀察滲出液情況，如果鼻腔大量滲液或出血，應(yīng)及時(shí)采取處理措施?？蓪⒈旁诨颊哳^部或鼻部處冰敷，使鼻部充血腫脹情況減輕。鼻周皮膚可以用生理鹽水棉球進(jìn)行擦洗，并用碘伏消毒，每日4次；為了防止液體逆流導(dǎo)致感染，應(yīng)隨時(shí)用無(wú)菌棉簽或棉球蘸吸鼻腔內(nèi)的滲出液。如果患者術(shù)野創(chuàng)腔不再出血，可在術(shù)后3～5 d將填塞海綿拔除。

3 結(jié) 果

患者手術(shù)后視力障礙、頭痛、泌乳、閉經(jīng)等癥狀均得到不同程度改善，垂體激素水平術(shù)后基本恢復(fù)正常。僅有2例并發(fā)慢性蝶竇炎，有2例發(fā)生尿崩癥，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。

4 討 論

經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體瘤是一種顱內(nèi)顯微外科手術(shù)，是一種公認(rèn)的療效較好的手術(shù)方法。雖然相對(duì)來(lái)說(shuō)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低，但是仍然不可避免的依然存在許多缺陷。因此，圍手術(shù)期的護(hù)理工作，對(duì)于保證手術(shù)順利進(jìn)行、提高手術(shù)療效、促使患者盡早恢復(fù)健康有著重要的意義。為了使患者早日恢復(fù)健康，我們應(yīng)在護(hù)理崗位上給予患者全程的、分階段的幫助，并且需要在不同的階段有所側(cè)重，從而提高手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系，提高護(hù)理工作的質(zhì)量。

[1] 楊國(guó)憲,徐淑軍.神經(jīng)內(nèi)鏡在經(jīng)鼻入路垂體腺瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(5):33.

[2] 鮑慧,楊慧,楊梅,等.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇切除垂體瘤的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理志,2006,23(3): 72.

[3] 高小紅,張超,范侃金.41例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體瘤的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(10): 21.

[4] 張亞卓,王忠誠(chéng).神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,6(11):3-7.

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