王金權(quán) 常珍珍 王乾平

（1.山西中醫(yī)學(xué)院附屬晉中市中醫(yī)院，030600 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）

四物湯是治療婦科疾病的良方，原方出自唐代的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，“傷重，腸內(nèi)有瘀血者”［1］。宋代《太平惠民和劑局方》對(duì)其治療范圍進(jìn)行了拓展，將其加減廣泛用于婦科多種疾病。張秉成［2］《成方便讀》曰：“夫人之所以賴以生者，血與氣耳，而醫(yī)家之所以補(bǔ)偏救弊者，亦惟血與氣耳。故一切補(bǔ)氣諸方，皆從四君化出；一切補(bǔ)血諸方，又當(dāng)從此四物而化也。補(bǔ)氣者，當(dāng)求之脾肺；補(bǔ)血者當(dāng)求之肝腎。地黃入腎，壯水補(bǔ)陰；白芍入肝，斂陰益血，二味為補(bǔ)血之正藥。然血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利暢通，又恐地、芍純陰之性，無(wú)溫養(yǎng)流動(dòng)之機(jī)，故加以當(dāng)歸、川芎，辛香溫潤(rùn)，能養(yǎng)血而行血中之氣者以流動(dòng)之。”總之，調(diào)理一切血證，乃此方所長(zhǎng)。該文對(duì)四物湯的組方及方義作了較為深刻的解釋。而三晉王氏婦科據(jù)“血灌五臟而養(yǎng)全身”，得出血與人體的關(guān)系最為密切，是生命之須臾不可離者。又因四物湯既能養(yǎng)血補(bǔ)血，又能行血活血，補(bǔ)而不滯，行而不散，故王氏婦科將其作為治療婦科病的基礎(chǔ)方，臨床加減，取得較好療效。

王氏婦科認(rèn)為，在臨床上如遇血行瘀阻，疼痛不移者，宜在四物湯基礎(chǔ)上加桃仁、紅花，活血止痛，取通則不痛之意，用之得當(dāng)，藥到病除。血行離經(jīng)，致成崩漏，于四物湯中加阿膠、艾葉，可溫經(jīng)止痛，崩漏可止也。四物湯合黃芪桂枝五物湯，對(duì)婦人風(fēng)寒痹證每收良效。古有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，就是這個(gè)道理。四物湯是婦科血分病常用的方劑，全方四味藥，效與不效關(guān)鍵在于“活用”，如以補(bǔ)為主者，重用熟地黃、白芍，少用川芎；有熱象者重用生地黃，不用熟地黃，溫藥減量；以行血為主者，重用赤芍、川芎，甚者可用當(dāng)歸尾；脾胃虛弱者，可用地黃炭以免滋膩；川芎辛竄，用量宜輕不宜重。筆者將三晉王氏婦科活用四物湯的驗(yàn)案三則介紹如下。

經(jīng)行感冒

患者某，28歲，2010年3月4日初診。素日寡言，經(jīng)行延期10d。2年余，經(jīng)行時(shí)伴有寒熱往來(lái)，時(shí)有胸脅脹滿，腹部疼痛，時(shí)痛時(shí)止。2年來(lái)頭暈，腰酸困痛，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。末次月經(jīng)時(shí)間：2010年3月3日。中醫(yī)辨證血虛肝郁，微感風(fēng)寒，治以養(yǎng)血舒肝為法，投加味四物湯：熟地黃30g，焦白術(shù)15g，炒白芍15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，牡丹皮9g，柴胡4g，醋延胡索3g，甘草3g，香附6g，生姜3片，紅棗3枚。3劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。

二診：2010年3月8日。3劑后寒熱往來(lái)癥緩和，胸脅脹滿腹部疼痛癥明顯減輕，頭暈消失，腰酸困痛少作，繼上方加太子參15g，囑服3劑。水煎300ml，每日1劑，早晚溫服。

三診：2010年3月12日。寒熱往來(lái)癥消失，胸脅脹滿、腹部疼痛癥除，少有腰困乏力之癥。囑上方繼服3劑。囑下次經(jīng)水前1周服上方5劑，連服2個(gè)月。隨訪病情告愈，3年未復(fù)發(fā)。

按：經(jīng)行感冒是婦科臨床常見之癥，歸屬于中醫(yī)“經(jīng)水不調(diào)”諸證。三晉王氏婦科認(rèn)為是由于婦人適逢經(jīng)期而感寒，外邪侵入血室，寒、熱與血互結(jié)，邪正相爭(zhēng)，故出現(xiàn)寒熱往來(lái)之癥，發(fā)作有時(shí)，狀如感冒之象，實(shí)則非感冒也，證屬血虛肝郁，治以養(yǎng)血調(diào)肝為法。

所論系指肝郁血虛型月經(jīng)不調(diào)，就臨床上使用的方藥而言，所用加味四物湯，重用熟地黃滋膩大補(bǔ)之品，其意重在大補(bǔ)其陰血。方中使用柴胡、白芍柔肝解郁，蓋肝血不足則無(wú)以藏血，故經(jīng)水至而感冒。肝郁氣滯，疏泄不利，故胸脅脹滿，腹部疼痛。肝失條達(dá)，氣機(jī)失調(diào)，故而往來(lái)寒熱。藥證相符，病情康復(fù)。

痛經(jīng)案

患者 某，女，26歲，已 婚，2010年5月12日 初 診?；纪唇?jīng)久治不愈，自訴婚后5年日漸加重，每次月經(jīng)來(lái)潮，腹中絞痛難忍，痛則不得臥，絞痛或墜痛，待經(jīng)行3～4d方可緩解，月經(jīng)量多色黑。婚后5年未孕，多方求醫(yī)效果不佳，雖用溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯、失笑散、調(diào)肝湯等終不見效。今日臨診，自訴痛經(jīng)進(jìn)行性加劇，察脈弦數(shù)，舌紅絳無(wú)苔，顏面紅赤，少腹脹痛，小便赤澀，此乃水熱互結(jié)下焦，陰虛血熱所致的痛經(jīng)。遂用四物湯合兩地湯，補(bǔ)血養(yǎng)陰：熟地黃18g，炒白芍12g，當(dāng)歸15g，川芎6g，玄參30g，麥冬12g，地骨皮6g，阿膠9g，白術(shù)15g，茯苓10g。經(jīng)行前連服8劑，藥后經(jīng)行未出現(xiàn)腹痛，以后每月經(jīng)前服5劑，連服3個(gè)月經(jīng)周期，隨訪半年，痛經(jīng)消失。

按：經(jīng)行腹痛謂之痛經(jīng)，痛經(jīng)有虛有實(shí)，實(shí)者多因氣滯、寒凝、濕阻、熱結(jié)，形成沖任之脈不利，運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。虛者多因血虛、氣虛、肝腎虧損，而引起沖任不固，血?？仗?，不榮則痛。不通者屬實(shí)，不榮者屬虛，濕熱內(nèi)阻沖任亦可形成痛經(jīng)，此屬虛實(shí)夾雜之證。西醫(yī)認(rèn)為，痛經(jīng)多由功能性疾病和子宮內(nèi)膜異位癥所致。功能性痛經(jīng)一般表現(xiàn)為經(jīng)前一兩天疼痛，月經(jīng)通暢后即痛止。有一些則表現(xiàn)于月經(jīng)開始的第3～4天，疼痛有輕有重，重者疼痛劇烈，或脹痛絞痛形式不一，可致休克，同時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，手足冰冷，冷汗自出等。痛經(jīng)屬實(shí)者，多選溫經(jīng)化瘀、利濕理氣之法。虛者多用補(bǔ)氣益血、調(diào)肝補(bǔ)腎。而虛實(shí)夾雜者以清利濕熱、調(diào)肝理脾為主。

本案所論痛經(jīng)是由濕熱內(nèi)阻沖任，沖任之脈不利，運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。此證屬虛實(shí)夾雜之證。臨床所用之方藥是四物湯合兩地湯加白術(shù)、茯苓合方，取其補(bǔ)血養(yǎng)陰之功效。加白術(shù)、茯苓健脾以利濕。全方合用共奏補(bǔ)血養(yǎng)陰、健脾除濕之功效。此案之重在養(yǎng)血治痛經(jīng)，但不忘化濕之法也。

經(jīng)水推后

患者某，女，28歲，已婚，2012年5月22日初診。平素經(jīng)行推后2d，量少，無(wú)明顯誘因。此次月經(jīng)退后9d，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見：平素胃寒不適，不能食涼，小腹畏寒怕冷，得熱則舒，腰部酸困，帶下量多，質(zhì)稀，舌淡紅，苔白潤(rùn)，邊有齒痕，脈沉弱。末次月經(jīng)時(shí)間：2012年4月13日。中醫(yī)辨證為虛寒、治以溫經(jīng)散寒、活血調(diào)經(jīng)為法。投熟地四物湯加減：熟地黃30g，炒白芍15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，艾葉10g，肉桂8g，吳茱萸8g，甘草3g，黃芪15g，川續(xù)斷10片，香附10g。4劑。水煎300ml，每日1劑，早晚溫服。

二診：2012年5月26日。患者服藥后經(jīng)水于昨日來(lái)潮，量較前增多，有少許血塊，偶有腰困，上方加桃仁8g，紅花8g。囑服5劑。水煎300ml，每日1劑，早晚溫服。

三診：2012年6月2日?；颊叻幒笥?月31日經(jīng)水止，經(jīng)行量可，血塊消失，小腹冷感消失，腰困無(wú)。囑5月22日方繼服3劑。囑下次經(jīng)水前1周服本方5劑。

四診：2012年7月1日。患者服藥后帶下量較前減少，質(zhì)中等，色白。于6月25日經(jīng)水來(lái)潮，經(jīng)行5d，量中等，色紅，未見血塊，腰困無(wú)。囑下次經(jīng)水前1周服上方5劑。連服3個(gè)周期，隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按：月經(jīng)后期的病因病機(jī)無(wú)外虛、實(shí)兩個(gè)方面。虛者多由水谷不化生精血，或失血耗血，脈道空虛而源竭，或命門火衰，臟腑失于濡養(yǎng)，氣血化生遲滯，致精虧血少，沖任失充，血海不能按時(shí)滿盈，故無(wú)血可下；實(shí)者多由血為寒凝，或血為氣滯，或血為痰滯，致使沖任阻滯，胞脈不通，故血不得下，而使月經(jīng)周期延長(zhǎng)，經(jīng)行延遲而錯(cuò)后。對(duì)于月經(jīng)后期的傳統(tǒng)治療須辨明虛實(shí)，虛證治以溫經(jīng)養(yǎng)血，實(shí)證治以活血行滯。

本案所論經(jīng)水推后是由虛寒致精虧血少，沖任失充，血海不能按時(shí)滿盈，故無(wú)血可下。此證屬虛實(shí)夾雜之證。臨床所用之方藥四物湯補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，吳茱萸性熱，散寒止痛。肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸源，散寒止痛，活血通經(jīng)。氣行則血行，香附理氣，黃芪補(bǔ)氣，合當(dāng)歸以陽(yáng)生陰長(zhǎng)。合用共奏溫經(jīng)散寒、活血調(diào)經(jīng)之效。

［1］焦秀珍，孫靜.四物湯的出典考略及驗(yàn)案舉隅［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（12）：323.

［2］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：162.