吳潔梅

（安徽省肥東縣中醫(yī)院，安徽 肥東 230000）

產(chǎn)后出血的防治

吳潔梅

（安徽省肥東縣中醫(yī)院，安徽 肥東 230000）

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；防治

產(chǎn)后出血到目前為止乃是我國孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，位居產(chǎn)婦死亡原因首位。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)平產(chǎn)失血量＞500 mL，剖宮產(chǎn)＞1000 mL。大多數(shù)產(chǎn)婦死亡是在產(chǎn)后24 h內(nèi)發(fā)生。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道撕裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可并存，相互影響或互為因果。雖然產(chǎn)后出血與很多因素有關(guān)，但產(chǎn)后出血時常在無準(zhǔn)備的情況下發(fā)生。所以所有產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和科室，必須有適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和人員能夠妥善和熟練地處理產(chǎn)后出血。

1 產(chǎn)后出血的預(yù)防

1.1 建立有力的搶救隊伍

所有醫(yī)院產(chǎn)科必須有一個技術(shù)過硬的搶救應(yīng)急小組。相關(guān)科室相互配合，產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，很快組織一支以產(chǎn)科為主導(dǎo)，聯(lián)合各科室對產(chǎn)婦進(jìn)行搶救。另外所有高危孕婦不該在沒有一定設(shè)備和技術(shù)人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。

1.2 對有高危因素的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前篩查出來并給針對性的處理。應(yīng)該在分娩之前予配血備用，做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備，可明顯降低或避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1.3 加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的接產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)

所有產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)人員必須熟練接產(chǎn)技術(shù)及手術(shù)操作，認(rèn)真觀察產(chǎn)程及時發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致產(chǎn)后出血因素，及時處理。

1.4 產(chǎn)時處理

①第一產(chǎn)程，仔細(xì)了解孕產(chǎn)婦的一般情況及產(chǎn)檢和輔助檢查情況，了解產(chǎn)婦的飲食，休息及大小便情況，并給于正確的指導(dǎo)。創(chuàng)造良好的待產(chǎn)環(huán)境，避免不良刺激，使產(chǎn)婦精力充沛，精神愉快。合理使用縮宮素，避免醫(yī)源性急產(chǎn)。②第二產(chǎn)程，仔細(xì)觀察產(chǎn)婦及胎兒情況，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓，避免暴力按壓宮底的做法。在胎兒前肩娩出之后縮宮素10 u肌內(nèi)注射（多胎妊娠者最后一個胎兒胎頭娩出后），高危孕婦臨產(chǎn)后要有暢通的靜脈通道，在胎頭娩出后，即在補(bǔ)液中加入縮宮素20 u加強(qiáng)子宮收縮。③第三產(chǎn)程，胎兒娩出后即應(yīng)觀察胎盤剝離情況。一旦發(fā)現(xiàn)胎盤剝離，應(yīng)壓迫子宮及輕牽臍帶使其娩出。對高危產(chǎn)婦胎兒娩出10～15 min胎盤沒有剝離的，也可行人工徒手剝離胎盤。胎盤娩出后應(yīng)認(rèn)真檢查胎盤是否完整，如不完整，應(yīng)及時徒手清宮，必要時用刮匙清宮，避免胎盤殘留影響子宮收縮。④檢查會陰切口，有無延撕，陰道壁有無血腫，有無撕裂，有無活動性出血，及時縫合裂口，確切止血。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗手術(shù)指征。手術(shù)操作必須輕柔，切忌粗暴。

1.5 產(chǎn)后2 h的觀察

絕大多數(shù)產(chǎn)后出血都發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，在產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦血壓，脈搏，子宮收縮情況，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。注意宮底高度及陰道流血量。產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天內(nèi)最主要的是觀察陰道流血情況。

2 產(chǎn)后出血的治療

產(chǎn)后出血有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性產(chǎn)后出血大多數(shù)是在產(chǎn)后24 h內(nèi)發(fā)生的，其中絕大多數(shù)是因子宮收縮乏力引起的。繼發(fā)性產(chǎn)后出血大多數(shù)是在產(chǎn)后24 h～12周內(nèi)。產(chǎn)后出血發(fā)生時，立即進(jìn)行評估，并給予適當(dāng)?shù)奶幚硎潜匾?。處理原則：針對出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克及防止感染。

2.1 子宮收縮乏力

為預(yù)防子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，胎兒娩出后及時使用縮宮素。在胎兒前肩娩出時肌內(nèi)注射縮宮素10 u，也可在胎盤娩出后使用縮宮素。對使用縮宮素?zé)o效時，盡早使用前列腺素類藥物。

2.2 用藥無效后的處理

上述處理后，如出現(xiàn)持續(xù)陰道流血。①按摩子宮，按摩子宮一定要有效，評價有效的標(biāo)準(zhǔn)是子宮輪廓清晰，收縮有皺褶，陰道或子宮切口出血減少。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，有時可長達(dá)數(shù)小時，按摩時配合使用縮宮素或前列腺素類藥物。②宮腔紗條填塞，宮腔填塞紗布條要由內(nèi)向外有序填緊宮腔，壓迫止血，24 h候取出紗條，取出前使用宮縮劑、預(yù)防感染。

2.3 胎盤因素出血的處理

對已剝離但不能排出的嵌頓胎盤可導(dǎo)尿排空膀胱后，輕壓宮底，牽拉臍帶即可娩出。如無效多用手取的方法，術(shù)后檢查胎盤、胎膜是否完整。對胎盤粘連應(yīng)及時人工剝離，切忌強(qiáng)行撕裂剝脫或用手指用力挖取，應(yīng)考慮胎盤植入的可能性，做進(jìn)一步檢查明確診斷后再處理。對胎盤、胎膜殘留的處理是，立即清宮同時使用縮宮素和抗生素。

2.4 軟產(chǎn)道損傷性出血的處理

立即縫合修補(bǔ)損傷部位，徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，認(rèn)真尋找出血點(diǎn)，單獨(dú)結(jié)扎血管。縫合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5 cm。產(chǎn)道血腫往往發(fā)生在分娩后2～6 h后，多數(shù)由于會陰切口縫合技術(shù)不良，血管縫扎止血不徹底。產(chǎn)婦多無明顯外出血，因血腫部位及大小不同而癥狀各異，早期發(fā)現(xiàn)有一定困難，對產(chǎn)后外出血不明顯或出血量與休克程度不一致時，應(yīng)考慮產(chǎn)道血腫之可能，產(chǎn)道血腫的處理原則是切開血腫，排除血塊，結(jié)扎出血點(diǎn)，閉合死腔，重新縫合傷口。

2.5 凝血障礙出血的處理

由凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血少見。疑有凝血功能障礙時，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)必要的檢查，做好相應(yīng)預(yù)防，補(bǔ)充必要的血液制品。因產(chǎn)后出血引起的凝血功能障礙是持續(xù)進(jìn)行的，在這種狀況下，必須立即手術(shù)，輸血及補(bǔ)充血液制品。

2.6 轉(zhuǎn)院處理

基層醫(yī)院如果沒有進(jìn)一步處理的條件，及早將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至上級有條件的醫(yī)院，途中嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，呼吸等生命體征，并給予有效處理，維持生命支持。

2.7 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克

在止血同時輸血、輸液、補(bǔ)足血容量對治療產(chǎn)后出血，搶救失血性休克極為關(guān)鍵。此外，應(yīng)注意觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖，吸氧，保護(hù)主要器官功能，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。

2.8 晚期產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血發(fā)生在分娩后24 h后至產(chǎn)褥期末稱為晚期產(chǎn)后出血，多發(fā)生在產(chǎn)后1～2周內(nèi)。近年來由于不正確的觀念影響剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也逐年增多，由剖宮產(chǎn)引起的晚期產(chǎn)后出血也常常發(fā)生，有的甚至反復(fù)大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。病因：①胎盤、胎膜殘留；②蛻膜殘留；③子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全；④子宮切口感染或裂開；⑤其他原因如產(chǎn)婦重度貧血，重度營養(yǎng)不良，子宮肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血的治療：①一般支持治療，包括大量補(bǔ)液、輸血糾正失血性貧血或休克，預(yù)防感染；②促子宮收縮，如使用縮宮素和前列腺素藥物促進(jìn)子宮復(fù)舊，效果好；③清宮術(shù)，懷疑有胎盤胎膜殘留的，清宮不僅可以治療，還可以起到診斷的作用，排除其他原因引起的陰道出血。一般情況下清宮術(shù)可以有效的制止出血。術(shù)后仍需適當(dāng)抗炎。晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防：①胎盤胎膜娩出后應(yīng)認(rèn)真檢查，以防胎盤胎膜殘留，如有殘留，及時徒手清宮必要時使用刮匙清宮。術(shù)后及時預(yù)防感染，促子宮收縮。②剖宮產(chǎn)時子宮下段切口不宜過低，術(shù)中避免子宮切口向兩側(cè)角部撕裂，損傷子宮血管。③縫合子宮切口時，注意切口頂端，辨清解剖層次，確切縫扎出血點(diǎn)，可靠止血。④縫合不宜太多、太密。⑤術(shù)后及時糾正貧血，控制感染。⑥產(chǎn)后注意產(chǎn)褥護(hù)理，早期下床活動，堅持母乳喂養(yǎng)，積極促進(jìn)子宮復(fù)舊。

中圖分類號：R714.46+1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2014）15-0383-02