曾顯波

（遼寧省寬甸縣中醫(yī)院普外科，118200）

以低血糖為首發(fā)癥狀的肝癌1例報(bào)告

曾顯波

（遼寧省寬甸縣中醫(yī)院普外科，118200）

低血糖常見(jiàn)原因?yàn)榉媒堤撬幬镞^(guò)量、胰島素瘤及反應(yīng)性低血糖等，肝癌導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖較為少見(jiàn)。本文介紹1例以低血糖為首發(fā)癥狀的肝癌患者，以引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病的重視。

低血糖；肝癌；胰島素樣生長(zhǎng)因子-2

我國(guó)是肝癌發(fā)病率較高的國(guó)家，約為歐美國(guó)家的5～10倍，每年新增患者31.8萬(wàn)[1]。肝癌患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為右上腹隱痛、全身消瘦乏力、黃疸及腹水等，低血糖癥狀較為少見(jiàn)。筆者曾在臨床工作中遇到1例以低血糖為首發(fā)癥狀的肝癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下，以供廣大醫(yī)務(wù)工作者借鑒。

1 病例資料

患者女，46歲，以“頭暈、心慌及出汗1個(gè)月，意識(shí)不清1 h”為主訴入院?；颊呓?個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、心慌及出汗等癥狀，上述癥狀于進(jìn)食后可緩解。1 h前，患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清，急來(lái)我院接受進(jìn)一步診治。入院時(shí)查體：體溫37.0℃、呼吸20次/min、心率130次/min、血壓130/90 mm Hg；意識(shí)不清，呼之不應(yīng)；皮膚及鞏膜略黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張；肝脾觸診(－)；雙下肢無(wú)浮腫；各病理反射未引出。各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果如下。①血常規(guī)：白細(xì)胞6×109/L，紅細(xì)胞4.0×1012/L，血小板110×109/L，血紅蛋白110 g/L，各血細(xì)胞分?jǐn)?shù)未見(jiàn)明顯異常。②血生化：血糖2.0 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶87 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，膽紅素大致正常。③血?dú)夥治觯簆H 7.4，氧分壓(PO2)95 mm Hg，二氧化碳分壓(PCO2)30 mm Hg，血氧飽和度(SaO2)99%。④心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速，未見(jiàn)心律不齊。⑤頭CT檢查：未見(jiàn)明顯異常。考慮診斷為：低血糖原因待查。給予高濃度葡萄糖靜脈推注治療后，患者意識(shí)恢復(fù)，癥狀緩解。

后追問(wèn)病史，患者既往有乙肝病史8年，進(jìn)一步行腫瘤標(biāo)志物檢查示甲胎蛋白＞500 μg/L；腹部超聲提示肝右葉占位性病變，大小4 cm×4 cm。診斷為原發(fā)性肝癌。后行手術(shù)切除。術(shù)后患者頭暈、心慌及出汗癥狀消失，未再發(fā)作。

2 討論

低血糖癥常見(jiàn)的誘因如下。①藥源性低血糖。最常見(jiàn)的藥物為降糖藥。由于目前我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐漸上升，過(guò)量服藥導(dǎo)致急性低血糖的病例屢見(jiàn)不鮮。對(duì)于此類(lèi)患者，診斷較為容易，有糖尿病病史及應(yīng)用降糖藥物的習(xí)慣，通過(guò)詢(xún)問(wèn)用藥劑量、時(shí)間等可診斷。②胰島素瘤?；颊呱眢w貌似健康而易出現(xiàn)空腹低血糖和運(yùn)動(dòng)性低血糖，最常見(jiàn)的原因就是胰島素瘤。胰島素瘤患者可有家族史，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血胰島素可見(jiàn)異常升高，而結(jié)合進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、MRI等可作出診斷。該病手術(shù)切除成功率可達(dá)90%，術(shù)后病理檢查可作出定性診斷。③反應(yīng)性低血糖。為餐后早期或晚期低血糖，又稱(chēng)食餌性低血糖癥。常見(jiàn)類(lèi)型包括：胃切除后食餌性低血糖癥、功能性食餌性低血糖癥、胰島增生伴低血糖和進(jìn)餐后低血糖癥。因此，該類(lèi)型低血糖多與進(jìn)食有關(guān)，大多為進(jìn)食后出現(xiàn)。④伴瘤低血糖癥。常見(jiàn)導(dǎo)致低血糖的腫瘤有兩類(lèi)，一是低度惡性或良性的結(jié)締組織腫瘤，二是原發(fā)性肝癌。其發(fā)生機(jī)制與胰島素樣生長(zhǎng)因子-2(IGF-2)有關(guān)。

肝臟在人體中對(duì)于血糖的調(diào)節(jié)具有重要作用，目前認(rèn)為，肝源性低血糖與以下幾個(gè)方面有關(guān)。①肝臟組織破壞：由于肝臟是人體糖類(lèi)重要的儲(chǔ)存器官，因此，當(dāng)外周血血糖濃度下降時(shí)，肝臟通過(guò)分解糖原，釋放到外周血進(jìn)而維持血糖穩(wěn)定。然而，廣泛肝組織破壞后，肝臟調(diào)節(jié)血糖功能受損，當(dāng)血糖下降時(shí)無(wú)法發(fā)揮升糖作用而導(dǎo)致低血糖。②有關(guān)糖原代謝酶異常。一般僅在熱量供應(yīng)不足或感染等應(yīng)激狀態(tài)下才會(huì)出現(xiàn)，正常情況下少見(jiàn)[2]。③糖類(lèi)過(guò)度消耗。有報(bào)道認(rèn)為，肝癌患者組織代謝所需糖類(lèi)物質(zhì)明顯多于正常人，因此，當(dāng)患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷較大且腫瘤細(xì)胞代謝旺盛時(shí)，會(huì)導(dǎo)致低血糖出現(xiàn)[3]。④肝臟組織釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子-2(IGF-2)。肝癌細(xì)胞分泌IGF-2前體，同時(shí)外周血與IGF-2結(jié)合的蛋白減少，游離IGF-2增加，有利于IGF-2與胰島素受體結(jié)合并激活，使外周組織攝取葡萄糖增加，輸出葡萄糖減少，導(dǎo)致低血糖[4]。

本例患者無(wú)糖尿病及相關(guān)用藥史，而且低血糖發(fā)生與運(yùn)動(dòng)和空腹等無(wú)關(guān)，加之低血糖多在進(jìn)食后可緩解，因此，考慮原因?yàn)楦伟┌榈脱蔷C合征。而且，患者手術(shù)切除肝后，低血糖癥狀得到緩解，為診斷進(jìn)一步提供佐證。臨床工作中，醫(yī)生在遇到以低血糖為主訴來(lái)診的患者時(shí)，除要常規(guī)檢查心、肺、腦等臟器外，更要重視血糖因素，尤其是因某些疾病導(dǎo)致的低血糖，以免導(dǎo)致漏診和誤診。

[1] 歐陽(yáng)兵，吳威，徐政光．肝硬化合并肝癌患者出現(xiàn)低血糖的臨床分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(28)：45-46．

[2] 董梅，努爾陶．肝癌所致嚴(yán)重低血糖1例[J]．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，14(4)：300．

[3] 王志剛．原發(fā)性肝癌致重度低血糖昏迷21例診治體會(huì)[J]．臨床腫瘤學(xué)雜志，9(3)：324．

[4] 陳國(guó)榮．以低血糖為首發(fā)癥狀的肝癌2例報(bào)告[J]．中國(guó)綜合臨床，2000，16(12)：900．

1672-7185（2014）05-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.05.034

2013-12-02）

R735.7

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