楊愛(ài)群

（湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

鼻竇炎合并糖尿病患者行鼻內(nèi)鏡術(shù)的配合與護(hù)理

楊愛(ài)群

（湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

總結(jié)了68例鼻竇炎合并糖尿病患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的配合要點(diǎn)和護(hù)理措施，主要包括做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有效的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)；術(shù)中精湛的操作技能，醫(yī)護(hù)人員的密切配合及良好的觀察，以及對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；全面掌握鼻內(nèi)鏡的正確使用可以保障患者的術(shù)中安全和手術(shù)的順利進(jìn)行。認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中全面細(xì)致的護(hù)理配合是手術(shù)成功的重要保證，可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻竇炎；糖尿?。槐莾?nèi)鏡手術(shù)；護(hù)理

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，多因鼻腔疾病（如鼻中隔偏曲、鼻息肉等）過(guò)度勞累、受涼等多種原因引起。隨著鼻竇內(nèi)鏡在耳鼻喉科的應(yīng)用及發(fā)展，功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）是目前治療慢性鼻竇炎的主要措施[1]。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)具有視角寬闊、視野清晰、操作精細(xì)、手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、顏面無(wú)切口等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已廣泛應(yīng)用[2]。已成為慢性鼻竇炎—鼻竇炎外科治療的首選方法，即保證病灶清除的徹底性，又保證了鼻腔、鼻竇功能，減輕了術(shù)后局部反應(yīng)。而糖尿病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是可以防治、治療的代謝障礙性疾病，隨著人們生活方式的改變，人均壽命的延長(zhǎng)，其患病率呈上升趨勢(shì)。在我國(guó)2型糖尿病已成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三位危害人類健康的慢性非傳染性疾病[3]。而糖尿病患者中不少同時(shí)患有耳鼻喉疾患而需要手術(shù)治療。糖尿病是手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一，不僅有糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂，也常繼發(fā)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，增加術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥。如血糖控制不當(dāng)，可使患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，組織愈合不良、嚴(yán)重感染，病死率可高達(dá)3.6%～13.2%[4]。因此，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，注重術(shù)中的護(hù)理配合，保證手術(shù)安全有效。本院于2011年1月至2013年1月間收治患者68例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共68例，男43例，女25例，年齡48～76歲，平均61.5歲，既往有糖尿病史者51例，首次確診為糖尿病者17例，全部病例在血糖值控制在正常范圍內(nèi)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。本組病例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院，住院時(shí)間7～12 d。

1.2 手術(shù)方法：局部麻醉36例，全身麻醉32例，所以患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1和阿托品0.5 mg，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)鼻內(nèi)鏡及SOYN顯像系統(tǒng)，依據(jù)患者鼻竇冠狀位/水平位CT、MRI所指示范圍作為手術(shù)指導(dǎo)，手術(shù)采用Messerkinger術(shù)式操作[5]，術(shù)后均用膨脹海綿填塞鼻腔。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估患者：了解患者有無(wú)糖尿病史，糖尿病診斷是否明確，了解患者的全身情況，除鼻竇炎外是否合并其他疾病，評(píng)估患者的血糖、體質(zhì)量、飲食情況、生命體征、文化水平，對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)糖尿病治療的配合情況和術(shù)前的心理狀態(tài)以及血糖控制情況，制定護(hù)理措施。

2.1.2 心理護(hù)理：大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼和緊張，由于本身患有糖尿病，尤為擔(dān)心手術(shù)及麻醉意外，擔(dān)心手術(shù)后傷口是否容易愈合，是否引起術(shù)后感染，部分患者由于一直在控制飲食，擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)是否缺乏。患者的心理壓力大，情緒低落，手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，應(yīng)多與患者交流，向患者介紹有關(guān)鼻竇炎及糖尿病的知識(shí)，講解此手術(shù)的目的與手術(shù)療效，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程、時(shí)間、麻醉方法，對(duì)不同文化程度的患者用不同的語(yǔ)言和方法，充分取得患者的信任，告知術(shù)前控制好血糖不會(huì)影響手術(shù)效果，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者消除不良心理反應(yīng)，保持穩(wěn)定情緒，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：全面術(shù)前檢查：如尿、血液、變態(tài)學(xué)CT檢查，遵醫(yī)囑備皮、剃胡須、剪鼻毛，女性患者手術(shù)避開(kāi)月經(jīng)期，指導(dǎo)患者用口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞后所帶來(lái)的不適，戒煙酒，保證充足的睡眠，注意保暖，囑全麻患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁水，指導(dǎo)術(shù)前用生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品和魯米那，靜脈滴注抗生素，從而達(dá)到在術(shù)中鎮(zhèn)靜、止血、抗感染的效果。②物品準(zhǔn)備：電視攝像顯示1套（攝像主機(jī)、攝像頭、監(jiān)視器、冷光源、導(dǎo)光束）微型電動(dòng)吸引刀WDK-2000切割系統(tǒng)、鼻內(nèi)鏡、吸引器、鼻基包、鼻內(nèi)鏡器械、保護(hù)鏡套、紗條、膨脹海綿、凡士林紗條、15#刀片、腎上腺素、5、10 mL注射器各1付，術(shù)中器械使用高壓蒸汽滅菌和低溫等離子消毒滅菌。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 做好核對(duì)及溝通解釋工作 患者進(jìn)入手術(shù)室，巡回護(hù)士熱情迎接，仔細(xì)核對(duì)患者的姓名、手腕標(biāo)識(shí)，主動(dòng)熱情與患者交談、安慰、鼓勵(lì)患者，以減輕患者的緊張情緒，向局麻患者強(qiáng)調(diào)術(shù)中要安靜配合，有任何不適可通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)，在患者知情同意下約束患者四肢。

2.2.2 麻醉配合 在患者上肢用18G貝郎安全留置針，建立靜脈通道后，連接三通延長(zhǎng)管以保證術(shù)中輸液及麻醉給藥的正常進(jìn)行。全身麻醉配合麻醉師進(jìn)行氣管插管，麻醉后用眼膏及眼保護(hù)膜保護(hù)患者的雙眼，局部麻醉用1%利多卡因加37.5%布比卡因加0.1%腎上腺素（30 mL∶4 mL）棉片鼻黏膜表面麻醉，再用1%利多卡因針鼻腔內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉。

2.2.3 安置體位 患者取平臥位，頭頸兩側(cè)用適中的沙袋固定，保持床單的平整，四肢分別用約束帶固定于床緣，松緊適宜，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的需要調(diào)整手術(shù)床高低，并注意做好患者的保暖工作。

2.2.4 手術(shù)配合：①檢查各儀器設(shè)備性能，合理放置各種儀器主機(jī)，檢查物品準(zhǔn)備是否齊全和各種器械的性能，接通電源，正確連接各管道，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光電視頻轉(zhuǎn)換器至視頻圖像清晰，冷光源亮度，微型電動(dòng)吸引刀WDK-2000切割系統(tǒng)輸出功率。②常規(guī)鼻面部消毒鋪巾，術(shù)者將攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、鏡頭、吸引裝置、電動(dòng)切割吸引器整理好交給巡回護(hù)士，由其連接相應(yīng)的設(shè)備，操作端妥善固定于手術(shù)臺(tái)上，打開(kāi)電源，自檢完畢，調(diào)好功率。③用窺鼻器撐開(kāi)鼻腔，槍狀鑷夾取腎上腺素棉片收縮鼻腔和鼻道。④取除棉片，將鏡頭自前鼻孔送入，檢查鼻腔及鼻竇、后鼻孔、鼻咽部的情況。用電動(dòng)切割吸引器和篩竇開(kāi)放鉗將鼻腔內(nèi)的息肉切除，顯露下鼻甲、中鼻甲及鉤突等內(nèi)鏡手術(shù)解剖標(biāo)志，用15#刀片或剝離子自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，自前上向后下沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣弧形劃開(kāi)黏骨膜，用不同角度的篩竇鉗將鉤突上下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬出、開(kāi)放前組篩竇，開(kāi)放上頜竇，穿孔中鼻甲內(nèi)下方，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇，清除額竇底殘余篩條，開(kāi)放額竇開(kāi)口，術(shù)畢根據(jù)患者術(shù)腔出血狀況選擇填塞物，可選用涂有四環(huán)素眼膏的膨脹海綿或其他止血材料填塞術(shù)側(cè)鼻腔，鼻腔仍有滲血的患者，則需要填凡士林紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞的松緊度。⑤術(shù)畢做好儀器清洗、保養(yǎng)工作。

3 手術(shù)安全管理

3.3.1 術(shù)中加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血糖變化，糖尿病是一組以高血糖為主要表現(xiàn)的慢性全身性、內(nèi)分泌代謝性疾病，恐懼、緊張可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，胰高血糖素分泌加強(qiáng)，導(dǎo)致血糖升高，另外可能造成血壓一過(guò)性升高，脈搏加快等心身反應(yīng)[6]，其次術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致血糖增高，同時(shí)應(yīng)意識(shí)到患者術(shù)中還可發(fā)生低血糖，術(shù)中患者的血糖波動(dòng)大，血糖過(guò)高或過(guò)低都會(huì)引起患者昏迷，而手術(shù)麻醉也使一些患者神志不清。目前認(rèn)為術(shù)中血糖應(yīng)維持在6.8 11.2mmol/L之間，一般成人血糖低于2.8 mmol/L，小兒低于2.2 mmol/L即可診斷為低血糖，而高于11.2 mmol/L可診斷為高血糖，因此，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，保持血壓穩(wěn)定尤為重要。術(shù)中根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，每1～2 h監(jiān)測(cè)一次血糖，必要時(shí)做血?dú)夥治龊蜐B透壓分析。目前術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)多用便攜式血糖儀，快速而準(zhǔn)確。若為局麻患者應(yīng)向患者說(shuō)明，給予患者心理疏導(dǎo)，消除緊張情緒，以取得患者的積極配合。密切注意手術(shù)過(guò)程，隨時(shí)根據(jù)需要提供所需物品，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成。

3.3.2 術(shù)中高血糖的處理：術(shù)中血糖高于11.2 mmol/L即應(yīng)進(jìn)行處理，原則一般是靜脈注射胰島素，每加1U胰島素可降低血糖1.5 mmol/L，只有短效胰島素可用于最初的降血糖，而且應(yīng)靜脈注射，皮下注射可能會(huì)因一些術(shù)中的突發(fā)因素變得呼吸不穩(wěn)定，在輸注胰島素過(guò)程中應(yīng)每2 h監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)情況調(diào)整用量。

3.3.3 術(shù)中低血糖的處理：術(shù)中低血糖的主要原因有術(shù)前口服長(zhǎng)效的降糖藥或胰島素的延遲作用以及術(shù)前禁食，也有因腎功能不良導(dǎo)致術(shù)前應(yīng)用胰島素和口服降糖藥體內(nèi)蓄積而引起，診斷低血糖后，立即靜脈注射50%葡萄糖50 mL，對(duì)嚴(yán)重低血糖患者應(yīng)再次輸注50%葡萄糖或5% 10%葡萄糖以防止進(jìn)展性低血糖，反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖，并盡快找出低血糖的原因并加以治療。

3.3.4 鼻竇、鼻腔血管豐富，手術(shù)時(shí)出血量較大，確保吸引器通暢；另外鼻內(nèi)鏡術(shù)野狹小，出血多時(shí)易污染鏡面而影響手術(shù)，控制性降壓是鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉中常用的技術(shù)，巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的血壓、心率，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好硝酸甘油的滴速和補(bǔ)充血容量。

4 小 結(jié)

糖尿病患者較非糖尿病患者對(duì)手術(shù)的耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，加上手術(shù)本身患者產(chǎn)生的各種應(yīng)激反應(yīng)可使患者血糖水平升高，從而使抗感染能力及創(chuàng)口愈合能力下降[7]?；颊叱８蓄檻]和恐懼，巡回護(hù)士要熱情接待，術(shù)前訪視患者，做好心理護(hù)理，消除不良情緒，以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)。同時(shí)手術(shù)室護(hù)士應(yīng)掌握糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)糖尿病?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，提高理論水平和技術(shù)水平；在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，手術(shù)器械和敷料用高壓蒸汽滅菌法，不能高壓滅菌的用低溫等離子滅菌；術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。巡回護(hù)士要具有豐富的鼻內(nèi)鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前物品準(zhǔn)備齊全，要熟悉各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光電視頻轉(zhuǎn)換器至視屏圖像清晰、冷光源亮度及電動(dòng)吸引刀WDK-2000切割系統(tǒng)輸出功率，合理放置各種儀器主機(jī)。確保靜脈輸液的通暢，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，密切關(guān)注血糖、血壓的變化和手術(shù)進(jìn)程，一旦發(fā)生低血糖或高血糖，要保持清醒的頭腦，積極配合醫(yī)師處理。同時(shí)，應(yīng)熟悉掌握所需器械的性能和使用方法，這些對(duì)減少術(shù)中并發(fā)癥，減少術(shù)中延誤和保證手術(shù)成功具有十分重要的作用。因此，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察病情變化，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

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1671-8194（2014）16-0317-02