楊新發(fā) 孫 樹 蔡希鳳

（1.遼寧省沈陽(yáng)奉京醫(yī)院燒傷科，110013；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科）

Ⅱ度Ⅲ度97% Ⅲ度90%特大面積燒傷1例救治

楊新發(fā)1孫 樹2蔡希鳳1

（1.遼寧省沈陽(yáng)奉京醫(yī)院燒傷科，110013；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科）

目的 回顧總結(jié)1例Ⅲ度燒傷90%患者的成功救治經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)1例燒傷總面積Ⅱ度Ⅲ度97%總體表面積(淺Ⅱ度4%、深Ⅱ度3%，Ⅲ度90%)合并吸入性損傷、休克期(傷后34 h)發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭的患者，早期重要治療包括：合理補(bǔ)液治療、早期氣管切開、多器官功能衰竭救治；早期切痂手術(shù)，自體微粒皮移植、大張異體皮覆蓋；重視圍手術(shù)期治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，以及有效防治感染和各種并發(fā)癥。結(jié)果 經(jīng)過136 d的治療，患者創(chuàng)面愈合，治愈出院。結(jié)論 對(duì)于合并休克期及心力衰竭、呼吸衰竭的大面積深度燒傷患者，及時(shí)有效地治療心力衰竭、呼吸衰竭是救治成功的前提；同時(shí)，積極營(yíng)養(yǎng)支持與調(diào)理，防治感染、及時(shí)有效利用好自體皮源封閉創(chuàng)面是治愈的重要保證。

大面積燒傷；治療；休克期；心力衰竭；呼吸衰竭；切痂手術(shù)

合并休克期心力衰竭、呼吸衰竭的Ⅲ度≥90%總體表面積(TBSA)燒傷患者成功救治的報(bào)道，國(guó)內(nèi)外均較少。筆者曾成功救治1例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者男，2008年7月9日10時(shí)因煤氣管道泄露引起煤氣爆炸失火燒傷周身，傷后1 h來診。查體：體溫36.0℃，脈搏120次/min，呼吸33次/min，血壓90/74 mm Hg，體重60 kg；意識(shí)淡漠，肢端涼，脈搏弱，聲音嘶啞，呼吸急促，雙肺聞及粗糙呼吸音；全身除下腹部、腹股溝部及腋下部外，均被燒傷，且大部分為焦痂。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞30.1×109/L、紅細(xì)胞5.0×1012/L、血小板450×1012/L、血紅蛋白206 g/L；鉀4.1 mmol/L、鈉132 mmol/L、氯101 mmol/L；總蛋白52 g/L、白蛋白25 g/L；血尿素氮7.5 mmol/L、血肌酐136 ?mol/L；血糖12.3 mmol/L。尿常規(guī)：尿呈醬油色，鏡下見紅細(xì)胞40個(gè)/高倍視野、蛋白(++)。診斷：特重?zé)齻蚨娶蠖?7%TBSA，淺Ⅱ度4%、深Ⅱ度3%，Ⅲ度90%；燒傷性休克；重度吸入性損傷。

1.2 治療 入院后立即建立輸液通道進(jìn)行輸液治療，同時(shí)進(jìn)行氣管切開，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出的尿液由黃褐色轉(zhuǎn)為醬油色，4 h后轉(zhuǎn)為淡紅色。待患者病情穩(wěn)定后清創(chuàng)，行創(chuàng)面暴露治療；并行前驅(qū)干、四肢焦痂切開減張術(shù)。具體治療經(jīng)過如下。

第1個(gè)24 h：入液總量15 010 mL，其中膠體液5 800 mL (血漿5 300 mL、萬汶注射液500 mL)、電解質(zhì)液5 360 mL、5%葡萄糖溶液3 750 mL、飲水100 mL；尿量1 670 mL；血壓90～120/80～70 mm Hg，心率100～135次/min，呼吸16～22次/min；血氧飽和度95%～100%。

第2個(gè)24 h：入液總量11 760 mL，其中膠體液3 200 mL(血漿)，電解質(zhì)液3 025 mL，5%葡萄糖溶液3 750 mL、20%甘露醇750 mL、飲水370 mL、營(yíng)養(yǎng)液665 mL；尿量3 060 mL。

7月10日20時(shí)(傷后34 h)，患者出現(xiàn)昏睡、躁動(dòng)、呼吸困難(38次/min)，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及干濕啰音；心音弱150次/min；血氧分壓52 mm Hg，二氧化碳分壓43 mm Hg。診斷：呼吸衰竭、心力衰竭。應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，靜脈注射呼吸中樞興奮劑；靜脈注射呋塞米40 mg、地塞米松10 mg、西地蘭0.4 mg；甘露醇250 mL快速靜脈滴注；5%碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注。

7月11日17時(shí)(傷后55 h)，患者病情好轉(zhuǎn)進(jìn)手術(shù)室，

在全麻下于下腹部取自體皮約1%，取去除淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面后的頭皮約2%制微粒皮；行雙下肢切痂微粒皮移植，大張異體皮覆蓋術(shù)；切痂面積約38%。手術(shù)時(shí)間17：25—20：15，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液5單位、血漿1 000 mL。術(shù)后患者病情平穩(wěn)。

7月16日，在全麻下于兩側(cè)腹股溝、雙腋下取皮2%制微粒皮，行雙上肢、前驅(qū)干切痂微粒皮移植，大張異體皮覆蓋術(shù)；切痂面積約27%。手術(shù)時(shí)間12：40—17：30，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液6個(gè)單位、血漿500 mL。

隨后患者分別于7月31日、8月19日、8月29日、9月10日、9月26日、10月13日，6次補(bǔ)植皮。

營(yíng)養(yǎng)支持：待患者腸鳴音恢復(fù)后經(jīng)胃管進(jìn)食安素，恒溫加熱器加熱，并以20 mL/h泵控輸入。同時(shí)行外周靜脈營(yíng)養(yǎng)：早期以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，隨著患者全身狀態(tài)改善、腸道功能恢復(fù)，逐漸增加胃腸營(yíng)養(yǎng)。

7月29日，患者出現(xiàn)高熱、躁動(dòng)、譫語。前驅(qū)干及左大腿異體皮液化脫落，顯露較多創(chuàng)面，在當(dāng)天拔除的靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，同時(shí)血培養(yǎng)和創(chuàng)面培養(yǎng)均有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)；高熱持續(xù)8 d，每天體溫達(dá)39.5～40℃。經(jīng)更換靜脈置管位置，應(yīng)用萬古霉素14 d、亞胺培南西司他丁鈉9 d；加強(qiáng)創(chuàng)面處理，應(yīng)用磺胺嘧啶銀創(chuàng)面濕敷；并植皮1次；金黃色葡萄球菌感染得到治愈。

該患者經(jīng)過136 d治療，全身狀態(tài)恢復(fù)良好，燒傷創(chuàng)面完全愈合，治愈出院。后又經(jīng)兩年的康復(fù)治療，反復(fù)起水皰、破潰的創(chuàng)面全部愈合，微皮移植愈后皮膚較軟?，F(xiàn)在生活能自理。

2 討論

該患者是1例燒傷總面積達(dá)97%，Ⅲ度燒傷90%，合并休克期呼吸衰竭、心力衰竭救治成功的疑難病例，總結(jié)其救治的幾個(gè)重要方面如下。

3.1 休克期治療 接診患者后，立即行靜脈切開，快速輸液，先輸入萬汶500 mL，待血漿復(fù)溫后膠體液全部輸血漿；同時(shí)進(jìn)行氣管切開，高流量吸氧；吸痰。此時(shí)要保持患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在正?；蛟试S范圍內(nèi)[1]。

3.2 心力衰竭、呼吸衰竭的搶救 由于患者病情較重，加之常合并重度吸入性損傷、缺血缺氧，導(dǎo)致燒傷早期臟器損害，特別是心肌損害，是誘發(fā)或加重休克的原因之一[2]。本病例在傷后34 h發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭。經(jīng)一系列搶救，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療，呼吸循環(huán)指標(biāo)逐漸趨于穩(wěn)定。傷后55 h行雙下肢切痂自體微粒皮移植、大張異體皮覆蓋術(shù)。3 d后停用呼吸機(jī)，改為高流量吸氧。

3.3 吸入性損傷的治療 本病例具備氣管切開指征，加之呼吸急促(33次/min)，雙肺可聞及粗糙呼吸音，應(yīng)盡早行氣管切開，以保證氣道通暢，確保有效供氧。在保護(hù)氣道和保證呼吸功能的同時(shí)，必須防止發(fā)生經(jīng)氣道的肺內(nèi)感染[3]。根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)通氣治療。

3.4 創(chuàng)面修復(fù) 創(chuàng)面處理是燒傷治療的關(guān)鍵和中心環(huán)節(jié)，創(chuàng)面處理方法和創(chuàng)面愈合質(zhì)量是判斷燒傷救治水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。該患者入院后，我們針對(duì)創(chuàng)面采用暴露療法，待患者病情穩(wěn)定后清創(chuàng)，并行前驅(qū)干、四肢焦痂切開減張術(shù)。傷后55 h，在全麻下行雙下肢切痂自體微粒皮移植術(shù)。第2次在傷后第7天全麻下行雙上肢、前驅(qū)干焦痂切除自體微粒皮移植。隨后又進(jìn)行了6次小郵票式植皮手術(shù)修復(fù)剩余創(chuàng)面。燒傷患者在有效防治休克、感染、吸入性損傷及并發(fā)癥的前提下，要積極盡早修復(fù)創(chuàng)面，原則是抓住機(jī)會(huì)、盡早手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

3.5 防治感染 有效防治休克和吸入性損傷、積極修復(fù)創(chuàng)面、合理應(yīng)用抗生素、防治應(yīng)激性潰瘍、保護(hù)腸道功能、保護(hù)臟器功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持均與防治感染息息相關(guān)、密不可分。該患者傷后20 d出現(xiàn)持續(xù)高熱、躁動(dòng)、譫語。當(dāng)時(shí)見第2次手術(shù)13 d后所植異體皮液化脫落，顯露較多創(chuàng)面，靜脈導(dǎo)管已保留7 d。明確診斷為金黃色葡萄球菌感染，通過拔除靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)創(chuàng)面處理、手術(shù)植皮1次、聯(lián)合應(yīng)用抗生素等措施，8 d后感染得到控制。由于可利用的靜脈較少，因此，在治療過程中應(yīng)注意靜脈輸液通道的建立，合理應(yīng)用靜脈，如四肢前軀干切除焦痂時(shí)盡量保留靜脈、靜脈導(dǎo)管周圍創(chuàng)面早期植皮等[5]。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持與調(diào)理 大面積燒傷患者的救治，在早期一般不禁食、水?；颊哂幸欢ǖ哪c道功能時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)流食，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)可預(yù)防腸道菌群失調(diào)和移位。燒傷早期以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔，以后盡快向以靜脈營(yíng)養(yǎng)為輔、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主過渡。要注意保持患者內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，糾正貧血、低蛋白，保持酸堿、水電解質(zhì)平衡。適當(dāng)應(yīng)用谷氨酰胺、維生素、微量元素和生長(zhǎng)激素，以調(diào)理營(yíng)養(yǎng)。

綜上，本例大面積燒傷患者經(jīng)過上述綜合救治，最終治愈出院。提示對(duì)于大面積燒傷患者應(yīng)及早救治，積極防治休克、呼吸和循環(huán)衰竭，有效預(yù)防感染和吸入性損傷，恰當(dāng)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持是救治的關(guān)鍵[6]。

[1] 薛寶升．Ⅲ度90%以上特大面積燒傷救治[J]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(18)：10-12．

[2] 黃躍生．深入研究燒傷休克及缺血缺氧損害的細(xì)胞分子機(jī)制[J]．中華燒傷雜志，2005，21(5)：324-325．

[3] 衛(wèi)偉，夏照帆．燒傷患者的呼吸支持治療[J]．中華燒傷雜志，2006，22(5)：391-394．

[4] 孫永華．燒傷醫(yī)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：45．

[5] 陳璧，胡大海，賈赤宇，等．一例大面積特重?zé)齻木戎渭捌浜笃诨涡迯?fù)[J]．中華燒傷雜志，2007，23(2)：112-116．

[6] 薛寶升，譚策，孫樹．合并休克期呼吸心跳驟停的大面積燒傷救治體會(huì)[J]．中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(1)：1-3．

1672-7185（2014）15-0050-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.029

2014-04-02）

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