陳偉明 梁麗珍 李亮寬

（廣東省江門市新會區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，529100）

腹腔鏡下輸卵管妊娠術(shù)后持續(xù)性異位妊娠病因分析

陳偉明 梁麗珍 李亮寬

（廣東省江門市新會區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，529100）

目的 分析腹腔鏡下手術(shù)治療輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的病因，指導(dǎo)預(yù)防和治療。方法 將114例行腹腔鏡手術(shù)治療的輸卵管妊娠患者分為2組：術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的12例患者為A組，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的102例患者為B組。分析比較兩組患者的術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素水平及其術(shù)后下降幅度、停經(jīng)時間、妊娠部位、手術(shù)方式、保守性手術(shù)是否術(shù)中使用甲氨蝶呤局部注射、盆腔包塊大小等。結(jié)果 持續(xù)性異位妊娠的易發(fā)因素：術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素水平高、術(shù)后下降幅度小，停經(jīng)＜40 d或＞60 d，峽部妊娠，傘端擠壓術(shù)，保守性手術(shù)中未使用甲氨蝶呤局部注射；盆腔包塊大小與持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生無相關(guān)性。結(jié)論 對異位妊娠擬行腹腔鏡手術(shù)治療者，應(yīng)仔細分析其術(shù)前資料，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中仔細操作，以避免手術(shù)后續(xù)性異位妊娠。

輸卵管妊娠；腹腔鏡；并發(fā)癥；持續(xù)性異位妊娠；病因

異位妊娠是婦科的常見病和急癥之一，其中輸卵管妊娠占95%。隨著異位妊娠的早期診斷、早治療，特別是腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)的廣泛開展，異位妊娠的病死率明顯降低，但其并發(fā)癥卻漸趨增多。持續(xù)性異位妊娠(PEP)是異位妊娠治療必然發(fā)生的最常見并發(fā)癥之一，嚴重者可引起患者腹痛、腹腔內(nèi)出血，甚至危及生命。筆者收集我院2011年收治的114例輸卵管妊娠患者的病例資料，從病因的角度探索PEP的好發(fā)因素，以指導(dǎo)預(yù)防和治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月—12月已確診為輸卵管妊娠并行腹腔鏡手術(shù)的患者共114例；年齡21～39歲，平均27.51歲；停經(jīng)時間36 d～3個多月。經(jīng)腹腔鏡根治性手術(shù)治療57例、保守性手術(shù)中局部切開取胚47例、傘端擠壓術(shù)10例，其中保守性手術(shù)術(shù)中局部注射甲氨蝶呤(MTX)31例。異位妊娠發(fā)生部位：輸卵管壺腹部、傘部101例、峽部13例。B超檢查提示有盆腔包塊112例，2例盆腔包塊不明顯。根據(jù)是否發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，將114例患者分為2組：發(fā)生PEP的12例患者為A組，未發(fā)生PEP的102例患者為B組。

1.2 PEP的診斷標準 異位妊娠術(shù)后3 d血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降＜55%，B超提示有盆腔包塊。

1.3 手術(shù)方式 所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，腹內(nèi)壓設(shè)為12～13 mm Hg，介質(zhì)為CO2，患者取頭低臀高體位。保守性手術(shù)：對于輸卵管壺腹部或峽部妊娠的流產(chǎn)型，采用電凝切開輸卵管約1.5 cm，將組織物沖洗取出；如為破裂型，則在破口處鉗夾或吸出組織物，局部電凝止血；對于輸卵管傘部妊娠或部分壺腹部妊娠，則采用擠壓法擠出妊娠物。完成以上手術(shù)步驟后，

即以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面及盆腔，使用或不使用甲氨蝶呤20～25 mg注入殘腔。根治性手術(shù)：使用1/0可吸收線雙層套扎輸卵管峽部及系膜，橫斷切除輸卵管，殘端電凝，0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗盆腔，防止組織物殘落于盆腔其他部位種植生長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后β-HCG比較 A組手術(shù)前β-HCG 3 460.56 mIU/mL，手術(shù)后1 795.21 mIU/mL，下降48.12%(＜55%)；B組手術(shù)前β-HCG 1 087.87 mIU/mL，手術(shù)后212.33 mIU/ mL，下降80.48%。

2.2 停經(jīng)時間與PEP的關(guān)系 A組停經(jīng)＜40 d者3例(25.0%)、40～60 d者6例(50.0%)、＞60 d者3例(25.0%)；B組停經(jīng)＜40 d者10例(9.8%)、40～60 d者79例(77.5%)、＞60 d者13例(12.7%)；A組患者停經(jīng)＜40 d和＞60 d的發(fā)生率高于B組(P均＜0.01)，說明停經(jīng)＜40 d和＞60 d的患者易發(fā)生PEP。

2.3 異位妊娠部位與PEP的關(guān)系 A組峽部異位妊娠4例(33.3%)、壺腹部和傘部8例(66.7%)；B組峽部異位妊娠9例(8.8%)、壺腹部和傘部93例(91.2%)；A組峽部異位妊娠發(fā)生率高于B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 手術(shù)方式與PEP的關(guān)系 A組行根治術(shù)2例(16.7%)、切開取胚3例(25.0%)、傘端擠壓術(shù)7例(58.3%)；B組行根治術(shù)55例(53.9%)、切開取胚44例(43.1%)、傘端擠壓術(shù)3例(2.9%)。A組患者中行傘端擠壓術(shù)較本組的根治術(shù)、切開取胚術(shù)比例高，并且B組中行傘端擠壓術(shù)比例較低，說明傘端擠壓術(shù)較易引起PEP。

2.5 保守治療局部注射MTX對PEP的影響 A組使用MTX 3例(30.0%)、未使用7例(70.0%)；B組使用MTX 28例(59.6%)、未使用19例(40.4%)；A組中未使用MTX者PEP發(fā)生率較高。

2.6 盆腔包塊大小與PEP的關(guān)系 A組包塊平均2.78 cm、B組2.75 cm，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

PEP是由于手術(shù)時未將滋養(yǎng)細胞組織完全去除而使其繼續(xù)生長所致，是手術(shù)治療異位妊娠，特別是保守性手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥。輸卵管妊娠時，受精卵在輸卵管內(nèi)著床，由于輸卵管內(nèi)蛻膜組織發(fā)育不健全，滋養(yǎng)細胞常向肌層浸潤生長，這些持續(xù)生長的滋養(yǎng)細胞存在于輸卵管腔內(nèi)、肌層或肌層與漿膜之間，采取保守性手術(shù)治療時很容易殘留滋養(yǎng)細胞。另外，輸卵管根治手術(shù)清除絨毛時，部分絨毛可殘存于腹壁、腹膜、大網(wǎng)膜、腸管間并繼續(xù)種植。正常情況下，手術(shù)中大部分滋養(yǎng)細胞已被清除，殘留少量滋養(yǎng)細胞常自行壞死被吸收，但如殘留較多或絨毛活性過強則持續(xù)生長導(dǎo)致PEP。腹腔鏡手術(shù)的PEP發(fā)生率為3%～20%。

本研究顯示，PEP的發(fā)生與以下因素相關(guān)。①術(shù)前血β-HCG水平的高低及手術(shù)后下降的幅度對術(shù)后PEP的發(fā)生有明顯的影響。術(shù)前血β-HCG水平高，則說明絨毛活性較強，術(shù)后即使產(chǎn)生少許的絨毛組織，這些活性極強的滋養(yǎng)細胞仍可繼續(xù)生長并造成嚴重危害；β-HCG術(shù)后下降幅度大，說明絨毛組織清除較多，引起PEP的可能性小于下降幅度較小者。②停經(jīng)時間與PEP的發(fā)生有相關(guān)性。停經(jīng)＜40 d和＞60 d者PEP發(fā)生率高，可能是因為停經(jīng)較短者，病灶較少，術(shù)中不能準確確定病灶位置，難以準確取出妊娠物；而停經(jīng)時間較長者，絨毛組織已浸入輸卵管肌層，術(shù)中難以取凈，故發(fā)生PEP的可能性較大。③峽部妊娠術(shù)后發(fā)生PEP的可能性較大，而壺腹部及傘部妊娠發(fā)生PEP的可能性較小。這是由于輸卵管峽部較狹窄，絨毛易浸入輸卵管肌層并向子宮方向延升，難以清除；壺腹部較寬、傘部較表淺，易清除絨毛組織，從而較少發(fā)生PEP。④手術(shù)方式的選擇對PEP的影響較大。輸卵管切除的根治性手術(shù)，因已切除了病灶，故PEP發(fā)生率較??；線型切開取胚、輸卵管開窗手術(shù)，因絨毛清除得相對較徹底，PEP的發(fā)生率也不高；而傘端擠壓術(shù)，不利于胚囊組織完全清除，故PEP的發(fā)生率較高。當(dāng)然，所有保守性手術(shù)，若手術(shù)中局部注射了MTX，使可能殘余的滋養(yǎng)細胞變性、壞死，可明顯降低PEP的發(fā)生率[1]。但是，盆腔包塊的大小對PEP的發(fā)生無明顯影響。

避免PEP發(fā)生的措施：①選擇適合行腹腔鏡手術(shù)的病例，是腹腔鏡手術(shù)后避免PEP發(fā)生的關(guān)鍵所在，如輸卵管間質(zhì)部妊娠，不主張采取腹腔鏡手術(shù)。這是因為間質(zhì)部靠近子宮角部，血運豐富，止血困難，難于套扎及電凝止血[2]。②手術(shù)中正確的操作，對避免PEP至關(guān)重要，如保守性手術(shù)，術(shù)中應(yīng)充分分離粘連，盡可能理順輸卵管走向，使之恢復(fù)良好的生理解剖狀態(tài)，清理妊娠組織時細心操作，盡可能把絨毛胚胎組織徹底清除干凈，并反復(fù)沖洗患處輸卵管，盡可能避免妊娠組織物的殘留[3-4]。腹腔鏡根治手術(shù)，切除的部位應(yīng)遠離病灶，徹底取出切除的組織，并反復(fù)沖洗盆腔以免絨毛組織再次種植(此點尤為重要)。因胚胎組織傘部擠壓易引起絨毛殘留導(dǎo)致PEP發(fā)生，故建議廢止該手術(shù)方式。

[1] 蔣希菁，沈嵐，姚守珍．腹腔鏡下保守性手術(shù)聯(lián)合MTX預(yù)防持續(xù)性異位妊娠[J]．四川醫(yī)學(xué)，2003，24(12)：1282-1283．

[2] 童興海，高湘．腹腔鏡下保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠的探討[J]．上海醫(yī)學(xué)，2000，23(12)：762-763．

[3] Chung MT, Lin YS, Wu MP, et al. Laparoscopic surgery for omental pregnancy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2007, 9(1): 84-86.

[4] 范保維，毛玲芝，和秀魁．腹腔鏡下保守性手術(shù)后的持續(xù)性異位妊娠[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(5)：73-74．

Persistent Ectopic Pregnancy after Surgery for Tubal Pregnancy by Laparoscopic

Chen Weiming Liang Lizhen Li Liangkuan
(Department of Obstetrics and Gynecology, The Second People’s Hospital of Xinhui District Jiangmen City, Guangdong 529100)

ObjectiveTo investigate the factors of persistent ectopic pregnancy(PEP) after surgery for tubal pregnancy by laparoscopic, and provide guideline for the clinical prevention and therapy.Methods114 cases of tubal pregnancy by laparoscopic surgery were divided into 2 groups: 12 cases of PEP as the group A, 102 cases without PEP as the group B. The factors including β-HCG levels of pre and after surgery, time of menopause, the sites of ectopic pregnancy, patterns of surgery, conservative surgery with injection of MTX or not, and the size of the pelvic mass between the two groups were compared.ResultsThe factors of higher rate of PEP were patients with higher β-HCG pre-surgery and limited decrease after operation, days of menopause less than 40 or more than 60, pregnancy in the isthmus, the compression surgery of pregnancy from the fimbriae tube, conservative surgery without injection of MTX. The PEP had no correlation with the size of pelvic mass.ConclusionThe preoperative data should be carefully analyzed for patients with ectopic pregnancy laparoscopic surgery. The appropriate surgical approach and delicate operation could reduce the rate of PEP.

ectopic pregnancy; laparoscopic; complication; persistent ectopic pregnancy; factor

1672-7185（2014）15-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.033

2014-05-22）

R71

A