畢 瑩

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院風濕免疫科，沈陽110032）

類風濕關節(jié)炎的檢查與診斷

畢 瑩

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院風濕免疫科，沈陽110032）

本文介紹類風濕關節(jié)炎的檢查與診斷。

類風濕關節(jié)炎；檢查；診斷

1 實驗室檢查和其他輔助檢查

1.1 血細胞學及血清學檢查

1.1.1 血細胞學改變 病情活動時，可有血小板升高，病情緩解后降至正常。活動期可有白細胞及嗜酸細胞輕度增加。部分患者可出現(xiàn)貧血，多為正細胞正色素性貧血。

1.1.2 自身抗體

1.1.2.1 類風濕因子（RF） 分為IgM、IgA、IgG及IgE四型，是類風濕關節(jié)炎（RA）血清中針對IgG Fc片段上抗原表位的一類自身抗體。IgM及IgA RF易于檢測。IgM型主要見于類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、混合性冷球蛋白血癥和某些傳染病。IgG型見于類風濕血管炎。IgA型在干燥綜合征中較多見，與血沉和握力減低相關性較好。RF陽性患者多伴有關節(jié)外表現(xiàn)，滴度越高，出現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)和重癥的可能性越大。

1.1.2.2 抗角蛋白抗體（AKA） 是RA最特異的標志物，但敏感性較差。約36%～59%的RA患者為陽性。AKA在早期RA患者中就可出現(xiàn)，甚至在患者確診發(fā)病之前數(shù)年就可查出。

1.1.2.3 抗環(huán)胍氨酸肽抗體（抗CCP抗體） 胍氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關抗體識別的主要組成性抗原決定簇成分。人工合成抗CCP抗體，其特異性達96%～98%，60%～70%的RA患者存在該抗體。疾病早期即可出現(xiàn)，且陽性患者放射學破壞程度較陰性患者嚴重。

1.1.2.4 抗RA-33抗體 是對Hela細胞的核蛋白產(chǎn)生的一種特異性抗體。在RA的早期診斷指標中，特異性高，其消長與病情及用藥無關。

1.1.2.5 抗 Sa抗 體 在 RA 患者中 的陽 性 率為30%～40%，特異性＞90%?？筍a抗體陽性組晨僵、關節(jié)受累明顯重于陰性組，且血沉增高，X線分期中Ⅱ、Ⅲ期比例明顯高于陰性組。

1.1.2.6 抗中間纖維抗體（AIFA） 一種抗培養(yǎng)細胞中間纖維蛋白的抗體，主要是IgM型，在RA患者中陽性率為30%～80%，但特異性不高。

1.1.3 急性期相反應物

1.1.3.1 血沉（ESR） 是RA最常用來監(jiān)測炎癥或病情活動的指標，與RA病情活動一致，病情緩解時可恢復正常。ESR受多種因素影響，約5%的患者在病情活動期ESR不增快。臨床上需結(jié)合癥狀、體征來判斷病情活動度。

1.1.3.2 C反應蛋白（CRP） 是目前評價RA活動性最有效的實驗室指標之一，與病情活動指數(shù)、晨僵時間、握力、關節(jié)疼痛及腫脹指數(shù)、血沉和血紅蛋白水平密切相關。此外，CRP水平尚與RA骨質(zhì)破壞的發(fā)生和發(fā)展呈正相關。

1.1.3.3 其他指標 β2微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿銅藍蛋白、α1-抗胰蛋白酶亦可增高。α1-酸性糖蛋白和淀粉樣蛋白A增高水平還與CRP的水平密切相關。

1.2 滑液 RA患者的滑液多呈炎性特點，白細胞總數(shù)可達10.0×109/L。早期RA患者滑液內(nèi)單核細胞占多數(shù)。補體C3水平多下降，而C3a和C5a則可增高?；簝?nèi)可測出RF、抗Ⅱ型膠原抗體及免疫復合物。

1.3 漿膜腔積液

1.3.1 胸腔積液 補體及糖的含量明顯下降，蛋白和免疫球蛋白含量增加，伴有炎性細胞滲出。多數(shù)患者胸腔積液中可檢出RF。

1.3.2 心包積液 可檢出RF、免疫復合物及補體，糖水平降低，中性粒細胞及紅細胞滲出，膽固醇濃度升高，甚至形成結(jié)晶。

1.4 影像學檢查

1.4.1 X線 是最普及的影像學檢查方法，對于診斷、關節(jié)病變分期、病程演變的監(jiān)測都很重要，但對早期病變常不能明確顯示。將X線表現(xiàn)分為4期：Ⅰ期，關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期，關節(jié)間隙變窄；Ⅲ期，關節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變；Ⅳ期，關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。

1.4.2 CT 比較普及，優(yōu)點是相對價廉、圖像清晰、細節(jié)表現(xiàn)好，主要用于發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)病變，對關節(jié)間隙的分辨能力優(yōu)于磁共振（MRI），對需要分辨關節(jié)間隙、椎間盤、椎管及椎間孔的RA患者可選用。對軟組織及滑膜效果不佳。

1.4.3 MRI 是目前最有效的影像學檢查方法，對早期病變敏感，尤其是觀察關節(jié)腔內(nèi)的變化，可很好地分辨關節(jié)軟骨、滑液、軟骨下骨組織，對早期關節(jié)破壞很有幫助，但其費用昂貴。

1.5 其他 關節(jié)鏡及針刺活檢應用已日趨廣泛。關節(jié)鏡對診斷及治療均有價值，針刺活檢是一種操作簡單、創(chuàng)傷小的檢查方法。類風濕結(jié)節(jié)的活檢有助于本病的診斷。

2 診斷

主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清學及影像學檢查，診斷一般不難。

美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準如下。①分類指南：a.滿足7條標準中的4條，可以將患者分類為RA；b.滿足2條或以上標準的患者，在臨床上不能除外RA的診斷。②標準：a.晨僵，在最大限度緩解之前，關節(jié)及其周圍僵硬持續(xù)1 h（≥6周）；b.≥3個關節(jié)區(qū)域的關節(jié)炎，由一個醫(yī)生同時觀察到≥3個關節(jié)區(qū)域的關節(jié)炎，有軟組織腫脹或關節(jié)滲出，而不僅僅是骨質(zhì)增生，14個可能的關節(jié)區(qū)域包括右側(cè)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)（≥6周）；c.手關節(jié)的關節(jié)炎，腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)的關節(jié)炎（≥6周）；d.對稱新關節(jié)炎，同時累及身體兩側(cè)的同一關節(jié)區(qū)域（≥6周）；e.類風濕結(jié)節(jié)，有醫(yī)生觀察到的在骨突出部位、伸肌面或關節(jié)旁區(qū)域的皮下結(jié)節(jié)；f.血清RF，血清RF含量異常，選擇的檢查方法需在正常對照人群中檢查異常結(jié)果5%以下；g.影像學改變，典型RA改變?yōu)樵谑趾屯蟮暮笄拔幌嗌?，受累關節(jié)骨侵蝕或明確的受累關節(jié)局部有脫鈣現(xiàn)象或受累關節(jié)鄰近部位最突出。

2009年美國風濕病學會（ACR）聯(lián)合歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）推出的RA診斷標準如下。①受累關節(jié)數(shù)：a.1個中大關節(jié)0分；b.2～10個中大關節(jié)1分；c.1～3個小關節(jié)2分；d.4～10個小關節(jié)3分；e.＞10個關節(jié)、至少1個為小關節(jié)5分。②血清學抗體檢測：a.RF或抗CCP抗體均陰性0分；b.RF或抗CCP抗體至少1個低滴度陽性2分；c.RF或抗CCP抗體至少1個高滴度陽性3分。③滑膜炎持續(xù)時間：a.＜6周0分；b.≥6周1分。④急性期反應物：a.ESR或CRP均正常0分；b.ESR或CRP升高1分。累計≥6分肯定RA的診斷。

R593.22

A

1672-7185（2014）23-0006-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.004

2014-03-13）