董慶雙

（吉林省大安市第三人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

4種藥物終止中期妊娠方法療效的臨床觀察和比較

董慶雙

（吉林省大安市第三人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

目的 觀察和比較4種藥物終止中期妊娠方法的療效。方法 以筆者參與的104例自愿終止中期妊娠的孕婦為研究對(duì)象，分別采用依沙吖啶羊膜腔注射、米非司酮聯(lián)合米索前列醇、米非司酮聯(lián)合依沙吖啶和米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)的方法終止妊娠。結(jié)果 不同引產(chǎn)方式在不同患者身上均有較好的效果，均成功引產(chǎn)。結(jié)論 每一種終止中期妊娠方法的效果均較好，均有各自優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)終止妊娠者的實(shí)際情況，選擇合適的方法引產(chǎn)。

中孕引產(chǎn)；依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇；水囊引產(chǎn)

中孕引產(chǎn)是終止避孕失敗未發(fā)現(xiàn)早孕達(dá)中期妊娠者，或胎兒有嚴(yán)重的畸形需終止妊娠者，或母親有嚴(yán)重妊娠合并癥需終止妊娠者。臨床常用的中止中期妊娠的方法包括依沙吖啶羊膜腔注射、米非司酮聯(lián)合米索前列醇、米非司酮聯(lián)合依沙吖啶和米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)4種方法，臨床實(shí)踐表明其療效均較好，可針對(duì)不同的患者選擇適宜的方法，以便獲得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：筆者參與的104例自愿終止中期妊娠的孕婦為研究對(duì)象。研究對(duì)象的年齡范圍介于18～36歲，平均年齡為28歲；孕周介于13～22周，均為第1次藥物終止妊娠，且無(wú)藥物應(yīng)用禁忌證。采用的終止中期妊娠的方法分別為依沙吖啶羊膜腔注射法，米非司酮聯(lián)合米索列醇法，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶法，米非司酮配伍米索列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)法。

1.2 用藥方法：①依沙吖啶羊膜腔注射法：羊膜腔注射100 mg依沙吖啶，如第1次穿刺失敗可另選一穿刺點(diǎn)，一般不超過(guò)兩次。穿刺失敗改用其他引產(chǎn)方法。②米非司酮聯(lián)合米索前列醇法：第1天早晚各服75 mg，兩次服藥之間間隔12 h，服藥前后禁食2 h，第2天孕周在16周以下者在其陰道后穹隆放置200 μg米索前列醇，孕周在16周以上者在其陰道后穹隆放置100 μg米索前列醇，根據(jù)宮縮情況每2～4 h陰道放置100 μg米索前列醇，最多用量為600 μg。米非司酮聯(lián)合依沙吖啶法：羊膜腔注射100 mg依沙吖啶，每12 h口服75 mg米非司酮，共服2次。米非司酮配伍米索列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)法：第1天早晚各服75 mg，兩次服藥之間間隔12 h，服藥前后禁食2 h，同時(shí)輔助水囊引產(chǎn)。水囊要在24 h內(nèi)取出，放水囊的同時(shí)陰道后穹隆放置μg米索前列醇，取出水囊后未發(fā)動(dòng)規(guī)律宮縮，可于取出水囊后分次放置米索前列醇，用法同上。

2 結(jié) 果

4種終止中期妊娠方法的成功率均在95%以上。依沙吖啶羊膜腔注射法、米非司酮聯(lián)合米索列醇法、米非司酮聯(lián)合依沙吖啶法和米非司酮配伍米索列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)法用藥至規(guī)律宮縮時(shí)間分別為10～29 h、15～27 h、8～26 h和13～25.5 h；開(kāi)始規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間分別為6～10 h、4.5～8 h、5～9 h和4～7.5 h；陰道流血量分別為100～180 mL、150～200 mL、100～150 mL和120～160 mL。胎盤(pán)胎膜殘留多見(jiàn)于依沙吖啶羊膜腔注射法，其他幾種較少見(jiàn)。

3 結(jié) 論

中期妊娠引產(chǎn)法是指婦女在懷孕12～24周人工終止妊娠的方法，常用的方法有水囊引產(chǎn)、藥物引產(chǎn)和剖宮取胎術(shù)。妊娠時(shí)間越長(zhǎng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥就越多且嚴(yán)重。因此，應(yīng)該嚴(yán)格掌握中期妊娠引產(chǎn)的適應(yīng)證。其適用對(duì)象為：①妊娠14～27周，要求終止妊娠，無(wú)禁忌證者；②因某種疾病，不宜繼續(xù)妊娠者；③因某些遺傳病或胎兒畸形等需要終止妊娠者。但是不適用于：①各種疾病的急性階段和孕婦全身情況不良者；②生殖器官炎癥，如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等；③腹壁皮膚有感染者；④妊娠期反復(fù)有陰道流血者；⑤術(shù)前兩次體溫在37.5 ℃以上者[1]。

依沙吖啶通過(guò)引起子宮收縮，殺死胎兒，胎盤(pán)組織變性壞死等機(jī)制達(dá)到終止妊娠作用[2]。中期妊娠宮頸不成熟，致宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步，宮頸擴(kuò)張的潛伏期延長(zhǎng)。胎盤(pán)胎膜殘留率高是依沙吖啶引產(chǎn)的主要缺點(diǎn)，導(dǎo)致引產(chǎn)后清宮概率相應(yīng)增加，單純依沙吖啶引產(chǎn)的宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間和排胎時(shí)間長(zhǎng)，胎盤(pán)胎膜殘留率達(dá)75%。

米非司酮能夠達(dá)到較強(qiáng)的抗孕酮作用，使蛻膜和絨毛發(fā)生變化，促進(jìn)妊娠產(chǎn)物發(fā)生變性和壞死，提高了機(jī)體內(nèi)源性前列腺素釋放量，在促進(jìn)蛻膜和胎盤(pán)剝離的同時(shí)，可以完全剝離胎盤(pán)胎膜，達(dá)到提高完全流產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量，降低清宮率之目的。依沙吖啶屬于吖啶雜環(huán)類化合物，其作用機(jī)制為通過(guò)對(duì)機(jī)體進(jìn)行機(jī)械刺激，達(dá)到促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素增生的目的，有效降低孕婦體內(nèi)孕酮水平，使其子宮平滑肌出現(xiàn)收縮反應(yīng)，胎膜胎盤(pán)最終發(fā)生變性甚至壞死，待胎盤(pán)功能受到損傷后，降低體內(nèi)血液中孕酮雌激素以及絨毛膜促進(jìn)腺激素水平，最終破壞妊娠。

米索前列醇是前列腺素E1類似物，具有PGE的藥理活性[3]。其主要通過(guò)興奮子宮肌層，刺激子宮內(nèi)源性前列腺素持續(xù)增長(zhǎng)上升，引起高頻率、高幅度和有節(jié)律的宮縮，使妊娠產(chǎn)物排出，達(dá)到引產(chǎn)的目的。對(duì)宮頸有軟化和擴(kuò)張的作用。

使用水囊持續(xù)牽引以機(jī)械性擴(kuò)張宮口，促進(jìn)胎兒及附屬物娩出，為難治性引產(chǎn)的一種選擇。水囊引產(chǎn)的適應(yīng)證為：①妊娠13～24周要求終止妊娠者；因某種疾患不宜繼續(xù)妊娠者；晚期妊娠因各種原因需終止妊娠者。②陰道清潔度1～2度以內(nèi)，無(wú)陰道炎癥，3 d內(nèi)無(wú)性交史。③體溫不超過(guò)37.5 ℃。其禁忌證為：①各種全身疾病的急性期。②子宮有瘢痕。③生殖器官急性炎癥。④妊娠期間有反復(fù)陰道出血及前置胎盤(pán)、死胎或過(guò)期流產(chǎn)，對(duì)于晚期妊娠還包括重度妊高征、心臟病有心力衰竭、羊水過(guò)多和胎膜早破等。應(yīng)用時(shí)的應(yīng)注意：術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，必要時(shí)加用抗生素；術(shù)中、術(shù)后定期聽(tīng)胎心，觀察產(chǎn)婦的體溫，血壓及宮縮。術(shù)后體溫超過(guò)38 ℃，應(yīng)取出水囊，加用抗生素；水囊放置2～4 h后即可發(fā)動(dòng)宮縮，水囊脫出后，宮頸Bishop評(píng)分可達(dá)9～10分，宮縮減弱者加用催產(chǎn)素靜滴或人工破膜，促使分娩。

4種引產(chǎn)方法各有利弊。依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥少、成功率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，為終止中期妊娠的首選方法。應(yīng)用于絕大多數(shù)患者，但該方法為有創(chuàng)行操作，部分年輕患者恐懼此該法，遇有此類患者可采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇法或米非司酮配伍米索列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)法。米非司酮聯(lián)合米索前列醇法無(wú)創(chuàng)傷，臨床上應(yīng)用較多，多用于孕周較小，羊膜腔穿刺困難的患者，或患者合并肝臟疾病或其他疾病不宜用依沙吖啶羊膜腔注射法或羊膜腔穿刺失敗的患者。應(yīng)用依沙吖啶羊膜腔注射同時(shí)口服米非司酮，使宮縮與宮頸擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間提前?？s短宮縮時(shí)間，可以在臨床上推廣使用。米非司酮配伍米索列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)法，機(jī)械性擴(kuò)張宮頸聯(lián)合藥物軟化宮頸明顯縮短引產(chǎn)時(shí)間，但水囊引產(chǎn)需經(jīng)陰操作，若操作時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，感染的概率會(huì)增大，故方法四不作為常用引產(chǎn)方法，僅在遇有難治性引產(chǎn)患者或孕周較大的患者。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)和終止妊娠者的實(shí)際情況，選擇合適的方法引產(chǎn)，保證術(shù)者的身心健康。

[1] 付華敏,簡(jiǎn)宇芝.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠臨床觀察[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2012,21(11):1007-1008.

[2] 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[3] 安靜萍,高素云.雙米配伍利凡諾在中期妊娠中引產(chǎn)臨床比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(16):114.

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