鄭飛玉

（遼寧省鐵嶺縣第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，112000）

無(wú)痛人流術(shù)致子宮穿孔的診治體會(huì)

鄭飛玉

（遼寧省鐵嶺縣第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，112000）

目的 探討無(wú)痛人流術(shù)致子宮穿孔的高危因素、診治方法、預(yù)防措施。方法 對(duì)19例無(wú)痛人流術(shù)致子宮穿孔患者進(jìn)行分析觀察。結(jié)果 16例經(jīng)保守治療，3例經(jīng)手術(shù)治療，全部治愈。結(jié)論 預(yù)防無(wú)痛人流術(shù)致子宮穿孔，應(yīng)重視高危因素，嚴(yán)格掌握無(wú)痛人流術(shù)的適應(yīng)證，恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施能最大限度避免子宮穿孔的發(fā)生。

無(wú)痛人流術(shù)；子宮穿孔；診治；預(yù)防措施

人工流產(chǎn)術(shù)是指妊娠＜14周，因疾病、防止先天畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著靜脈全麻技術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多的患者選擇無(wú)痛人流產(chǎn)術(shù)，雖然無(wú)痛人流具有無(wú)痛苦、無(wú)恐懼感，明顯減少人流綜合證的優(yōu)點(diǎn)[2]，但仍有少數(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥。子宮穿孔是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為了探討其發(fā)生的高危因素和治療、預(yù)防措施，現(xiàn)將本院1998年1月—2013年1月收治的19例無(wú)痛人流致子宮穿孔例進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1998年1月—2013年1月，我院收治的19例無(wú)痛人流致子宮穿孔病例，均為婦科門診患者。年齡18～45歲，平均年齡31.6歲；停經(jīng)天數(shù)38～59 d，平均45.5 d；初次妊娠5例、多次妊娠14例；未產(chǎn)婦8例、經(jīng)產(chǎn)婦11例；本院3例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入16例；穿孔原因：子宮探針造成穿孔者8例、擴(kuò)宮器造成穿孔者5例、吸頭造成穿孔者6例；穿孔部位：位于前壁者6例、后壁者3例、峽部7例、角部3例；單純穿孔16例、合并腸管損傷1例、合并大網(wǎng)膜損傷2例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，盆腔彩超檢查，血常規(guī)及心電圖檢查，患者禁食、水＞4 h，排空膀胱，建立靜脈通道，由專業(yè)麻醉師靜脈緩慢推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。麻醉起效后婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者的臨床表現(xiàn)與穿孔大小、部位及有無(wú)內(nèi)出血、有無(wú)臟器損傷有關(guān)。8例探針穿孔均無(wú)明顯癥狀，其余11例均有不同程度的下腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐，體檢有下腹壓痛、反跳痛

等腹膜刺激征，合并臟器損傷3例；另有血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等休克癥狀。B超檢查，8例探針穿孔均無(wú)盆腔積液，其余11例均有深淺不一的盆腔積液，術(shù)中操作者多有“無(wú)底感”或“落空感”，探測(cè)宮腔深度與子宮大小不相符。

2 結(jié)果

保守治療15例：9例胚胎組織未吸出即穿孔者，密切觀察并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d后，在B超監(jiān)測(cè)下行吸宮術(shù)；6例吸宮過(guò)程中發(fā)生穿孔且胚胎組織未凈者，在B超監(jiān)測(cè)下繼續(xù)刮凈胚胎組織，術(shù)后給予抗炎，促宮縮治療，保守治療住院3～10 d。手術(shù)治療4例：均行開腹探查術(shù)，術(shù)中行子宮修補(bǔ)，1例行腸管修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)治療住院時(shí)間7～15 d。本組19例子宮穿孔全部治愈，無(wú)1例死亡。

3 討論

3.1 子宮穿孔的高危因素 通過(guò)本組病例分析，子宮過(guò)度傾屈13例，占68.4%；哺乳期妊娠6例，占31%；短期內(nèi)多次人流3例，占15.8%；既往剖宮產(chǎn)史6例，占31%；子宮畸形2例（1例為雙子宮，1例為縱隔子宮），占10%，同時(shí)具備≥2項(xiàng)高危因素者達(dá)62%。子宮穿孔的高危因素包括：①子宮過(guò)度傾屈，是最常見的引起子宮穿孔的高危因素；②哺乳期妊娠，哺乳期子宮宮壁極軟，易穿孔；③短期內(nèi)多次人流，因多次人流宮壁變薄易穿孔；④既往剖宮產(chǎn)史；⑤子宮畸形，因子宮變形，失去正常形態(tài)位置，以致操作困難易穿孔。

3.2 子宮穿孔的診治 子宮穿孔是人流產(chǎn)手術(shù)中少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果同時(shí)伴有出血，臟器損傷等，后果非常嚴(yán)重，甚至可能危及生命。故及時(shí)、準(zhǔn)確地作出診斷及相應(yīng)處理，至關(guān)重要。傳統(tǒng)人流手術(shù)，多以術(shù)者感覺及患者的癥狀作為子宮穿孔的診斷依據(jù)，如：①探針探測(cè)宮腔深度超過(guò)實(shí)際子宮大??；②宮腔操作時(shí)術(shù)者突有“無(wú)底感”或落空感；③甚至吸管吸出脂肪、大網(wǎng)膜、腸管等組織；④患者人流術(shù)中突感腹痛劇烈，并可伴惡心、嘔吐、血壓下降等癥狀；⑤人流術(shù)后患者持續(xù)腹痛、發(fā)熱、陰道流血過(guò)多者，也應(yīng)疑診子宮穿孔。無(wú)痛人流術(shù)中患者無(wú)意識(shí)，不能訴說(shuō)，也無(wú)法通過(guò)某痛苦表情來(lái)判斷是否發(fā)生子宮穿孔，所以術(shù)者應(yīng)更加細(xì)心的觀察患者反應(yīng)及體會(huì)手感。如患者在術(shù)中出現(xiàn)軀體扭動(dòng)或呻吟，都應(yīng)引起注意。一旦發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，應(yīng)立即停止操作。如果患者無(wú)明顯自覺癥狀，無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn)，未進(jìn)行宮腔操作就已穿孔者，可給予抗生素預(yù)防感染，3～5 d后再行吸宮術(shù)。如果胚胎組織未吸凈，可在B超監(jiān)測(cè)下，換有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師避開穿孔部位，繼續(xù)吸凈胚胎組織。如胚胎組織已吸凈，給予抗生素、縮宮素預(yù)防感染，促宮縮治療。嚴(yán)密觀察患者生命體征，如果穿孔較大且合并內(nèi)出血或臟器損傷，應(yīng)立即剖腹探查，仔細(xì)檢查，視情況進(jìn)行相應(yīng)處理。

3.3 子宮穿孔的預(yù)防 通過(guò)本組病例的分析，造成無(wú)痛人流子宮穿孔與高危因素的存在密切相關(guān)，提示臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)痛人流的適應(yīng)證與禁忌證。在術(shù)前必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者是否有造成子宮穿孔的高危因素，術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行婦科內(nèi)診檢查及盆腔彩超檢查，做到心中有數(shù)，防患于未然。對(duì)于子宮過(guò)度傾屈者，術(shù)前可通過(guò)雙合診復(fù)位，盡量使宮頸與宮體成一直線，術(shù)中注意操作輕柔，避免暴力擴(kuò)張宮頸，宮頸口緊者可于術(shù)前2～3 h陰道后穹窿置卡孕栓1枚，軟化宮頸，探針及擴(kuò)宮器進(jìn)出宮腔，一定沿子宮曲度輕柔操作，切不可粗暴。進(jìn)行吸宮操作時(shí)，負(fù)壓吸引要適中，一般400～500 mm Hg，掌握妊娠組織吸凈指征，不要反復(fù)吸刮宮腔，對(duì)于哺乳期子宮較軟，宮壁菲薄者，可肌內(nèi)注射縮宮素10 U以后再行吸宮操作，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)子宮畸形，對(duì)于有陰道縱隔，宮頸異常寬大，宮底寬闊中間有凹陷者，應(yīng)考慮子宮畸形可能，應(yīng)細(xì)致檢查，并行B超檢查輔助診斷[3]。對(duì)于無(wú)痛人流中具有高危因素的患者，盡量在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，最大限度防止子宮穿孔的發(fā)生。

[1] 樂(lè)杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：400．

[2] 黃慈芳．傳統(tǒng)人流與無(wú)痛人流終止早孕的臨床觀察[J]．臨床研究，2009，16(7)：24-25．

[3] 郭慶云，王雯，莊亞玲，等．人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔63例回顧性分析[J]．中國(guó)婦幼保健，2009，24(5)：694-696．

1672-7185（2014）02-0041-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.020

2013-11-01）

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