祁蓮芳 馬國珍

1.甘肅省臨夏州人口委，甘肅 臨夏 731100;2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

婦科疾病的發(fā)生，與沖任關(guān)系較為密切，因?yàn)閶D人以血為本，而沖脈為血海，肝藏血。葉天士指出“女子以肝為先天”，“婦科雜病，偏于肝者居半”，劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰;天癸既行，皆從厥陰論之;天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。較為明確地指出了治婦科疾患多從肝經(jīng)立論，肝經(jīng)氣血不能暢達(dá)，常影響沖任，引起經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸多疾病，臨床上從肝辨治者甚多，主要緣于婦女生理功能與病理特點(diǎn)所決定，在臨證中具有一定的指導(dǎo)意義。

1 肝與婦女生理

女子在解剖上有胞宮，經(jīng)絡(luò)上有沖任，肝經(jīng)與胞宮及沖任二脈相貫通，如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……”交會任脈，聯(lián)絡(luò)胞宮，調(diào)節(jié)著胞宮的生理功能。婦女生理上以血為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均離不開血，而月經(jīng)的主要成分是血，《婦人大全良方》曰:“婦人以血為用，惟氣順則血和。”肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。王冰云:“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，肝主血海故也?！备尾匮?，肝的精血充盈，藏精儲血功能正常，余血方可下注血海，使沖脈滿盛，月經(jīng)如期而至?！独頊S駢文》:“肝為血海，藏血故也。”肝具有儲藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能，脾胃化生之血，除營養(yǎng)周身外，其有余部分在女子則下注而成月經(jīng)，而血的正常運(yùn)行有賴于氣的推動和固攝?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，氣血關(guān)系密切。肝主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁;喜柔惡剛，升降氣機(jī)，以通為順;肝氣條達(dá)，情懷舒暢，則氣機(jī)通暢，血脈流暢，血海按時滿溢，月經(jīng)如期而至。《血證論》曰:“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！惫矢闻K的作用對于女子尤為重要。

2 肝與婦科病理

女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸候。婦科病的病機(jī)復(fù)雜，主要包括臟腑功能失常、氣血失調(diào)及沖任督帶損傷，三方面均可導(dǎo)致婦科病的產(chǎn)生。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝脈繞陰器。如果肝臟疏泄失常則氣機(jī)紊亂，沖任失調(diào)變證百出。故肝與女子病的關(guān)系最為密切。

3 臨床治法

3.1 疏肝解郁法 臨床上常用于肝郁氣滯證。肝性喜條達(dá)而惡抑郁，若情志佛郁，肝失疏泄，木失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，經(jīng)脈不利，血行不暢，沖任受阻，臨證可見經(jīng)行或前或后，經(jīng)量或多或少，或經(jīng)行不暢，伴有胸脅或少腹脹滿竄痛，情志抑郁寡歡，善太息;郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣機(jī)逆亂，沖任失司，血海蓄溢失常，故見可見經(jīng)行或前或后，經(jīng)量或多或少，或經(jīng)行不暢;肝郁經(jīng)脈澀滯，故見胸脅、乳房作脹或痛，痛經(jīng)，經(jīng)行情志異常等;治則郁者宜疏，結(jié)者宜散，使肝木調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，疏肝解郁，理氣導(dǎo)滯。代表方用柴胡疏肝散，根據(jù)辨證論治隨癥加減。常用藥有柴胡、香附、郁金、白芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓、香附、益母草、小茴香、陳皮。根據(jù)夾雜癥隨證加減，若痛經(jīng)者加玄胡、川楝子活血行氣止痛，經(jīng)少經(jīng)閉者則加入桃仁、紅花、牛膝、丹參、益母草等活血通經(jīng)，乳房脹痛者加枳殼、栝樓。

3.2 疏肝健脾法 臨證中常用于肝郁脾虛證，臨床可見胸脅脹滿疼痛，納差，噯氣，伴有大便時溏時結(jié)、惡心嘔吐、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦。在婦科可見于月經(jīng)經(jīng)期不定、經(jīng)量異常。本證多因情志不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土;或飲食不節(jié)、勞倦太過，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，濕雍木郁，肝失疏泄而成。該證病變在中焦脾胃，病機(jī)在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虛木克，氣機(jī)郁滯則克脾犯胃，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃之氣為一身之氣的樞機(jī)，脾虛運(yùn)化失健，中氣虛弱則樞轉(zhuǎn)氣機(jī)被郁，導(dǎo)致中焦脾胃之氣升降失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻出現(xiàn)肝胃不和的一系列癥候。經(jīng)云:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！薄峨y經(jīng)·十四難》謂:“損其肝者緩其中?！痹谥委熒鲜韪谓∑?，暢通氣機(jī)，調(diào)理脾胃。臨床常用方劑四君子湯加四逆散加減治療。常用藥物有炙黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草等。氣虛者加黨參、黃芪健脾益氣，血虛者加熟地、當(dāng)歸倍用滋陰補(bǔ)血。

3.3 清肝瀉火法 臨床上常用于肝郁化火證。臨證主要見于月經(jīng)先期、主要癥狀有月經(jīng)量或多或少，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠有塊，經(jīng)行不暢;經(jīng)前乳房、胸脅、小腹脹痛，心煩易怒，口苦咽干，舌紅苔黃脈數(shù)。本證因情志不暢，憂怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，肝火熾盛則灼傷沖任，迫血旺行，常見于月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量過多，日久不止，以及經(jīng)期吐衄等。肝氣郁結(jié)化火于內(nèi)，相火熱熾，熱盛者當(dāng)清之。治宜清肝泄火。方用丹梔逍遙散。主要藥物有柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、丹皮、山梔、龍膽草等。

3.4 平肝潛陽法 臨床上常用于陰虛陽亢之證。臨證主要見于妊娠眩暈、子癇等。本證因腎陰虛，腎水不能滋養(yǎng)肝木及氣郁化火，內(nèi)耗肝陰，肝陰不足，陰不制陽，即出現(xiàn)肝陽上亢證。臨床證見眩暈耳鳴，頭痛且脹，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，健忘心悸，腰酸膝軟，舌質(zhì)紅絳，脈弦細(xì)數(shù)等病癥。常用的方劑有天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。常用質(zhì)重鎮(zhèn)墜的藥物，如牡蠣、生龍骨、石決明、珍珠母、磁石、代赭石加滋補(bǔ)腎陰虛之藥物。

3.5 養(yǎng)血柔肝法 臨床上常用于肝陰不足證。肝體陰而用陽，肝居體內(nèi)，屬于五臟，肝之本體內(nèi)藏有形之陰血，血養(yǎng)肝，肝血充足，肝體得陰血之柔養(yǎng)，而后能發(fā)揮疏泄氣血、調(diào)暢氣機(jī)之“將軍”陽剛之用;肝疏泄，血?dú)w肝，疏泄正常，則血行暢達(dá)，藏血充足，而后能發(fā)揮充筋、養(yǎng)目，滋養(yǎng)臟腑之“陰”柔之性。婦女有素體肝腎虧虛，加之由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，或更年期水乏血枯、水不涵木，致肝體失養(yǎng)、肝血不足，沖任血虛，進(jìn)一步導(dǎo)致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、胎動不安、不孕等疾病。“肝為剛臟”，賴血以養(yǎng)，治療宜養(yǎng)血柔肝。常用藥物有當(dāng)歸、白芍、地黃、首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑椹子等藥。

3.6 滋養(yǎng)肝腎法 臨床上常用于肝腎陰虛證。主要見于月經(jīng)稀少，或淋漓不斷，或閉經(jīng)不孕，崩漏，形體瘦弱，手足發(fā)熱，口干便秘，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。肝腎陰虛，精血不足，水虧火旺，水虧為腎之真陰不足，火旺為肝之相火偏盛，水虧不能涵木，木火妄動，火熾則水受其灼，以致水愈虧而火更無制，故崩漏，經(jīng)行頭痛，眩暈，不孕，常用育陰潛陽法治療?！陡登嘀髋啤吩弧白趟囱a(bǔ)血，補(bǔ)血則火自滅”，臨床常用方劑有杞菊地黃丸。常用藥物有熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、山萸肉、龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母等。

4 醫(yī)案

患者，女，26歲。因“閉經(jīng)半年余”于2013年6月10日初診。既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，經(jīng)期正常，經(jīng)量偏少，色紅夾血塊，無痛經(jīng)。自訴近 1年因減肥體重減輕15kg，納差，飲食無味，心中煩熱，頭暈心悸，乏力，失眠多夢，近6月經(jīng)量明顯少于既往，不足30ml，經(jīng)期不足2d，甚或點(diǎn)滴即凈，舌紅，苔少，脈細(xì)弦。B超檢查:子宮附件未見異常。經(jīng)辨證屬肝腎陰虛。以加減四物湯加味以滋陰養(yǎng)血柔肝。處方:熟地黃 20g，當(dāng)歸20g，枸杞子15g，川楝子10g，山藥 30g，生白術(shù)30g，白芍20g，山萸肉20g，續(xù)斷15g，炙甘草10g。復(fù)診時患者心中煩熱、失眠及頭暈心悸均減輕，經(jīng)量仍少，且食欲差，酌加炒萊菔子30g，麥芽15g，治療1月后，食欲大增，體重逐漸恢復(fù)。繼續(xù)調(diào)養(yǎng)3個月，患者經(jīng)量如常，經(jīng)期3-5天。

蓋此患者為減肥后體重驟減，脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，血海虧虛，則出現(xiàn)血枯經(jīng)少甚至經(jīng)閉;氣血乏源，不能濡養(yǎng)五臟，肝陰不足，肝體失養(yǎng)，經(jīng)辨證為肝腎陰虛。運(yùn)用加減四物湯滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)血養(yǎng)血，柔肝健脾，全方補(bǔ)而不滯，調(diào)而不峻，使化源充足，經(jīng)血有補(bǔ)，疾病痊愈。

綜上，婦科疾病臨證中因肝引起者居多，在治療中當(dāng)辨其虛實(shí)，審其寒熱，從肝論治，往往可取得滿意效果。