叢 鵬

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

手法復位治療骨折性肘關節(jié)脫位效果的臨床觀察

叢 鵬

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

目的 觀察手法復位治療骨折性肘關節(jié)脫位效果。方法 對65例骨折性肘關節(jié)脫位患者中的36例患者應用手法復位治療，隨訪48個月，按照療效標準和Morrey肘關節(jié)功能評分對效果進行判定。結果 36例患者經(jīng)手法復位保守治療，獲得24個月的隨訪，其中34例治愈，2例好轉，未見未愈者，總有效率100.00%；Morrey肘關節(jié)功能評分結果為24例為優(yōu)，11例為良，1例為差，優(yōu)良率為97.22%；全部達到骨折骨性愈合。結論 根據(jù)骨折程度和肘關節(jié)脫位類型選擇合適的治療方法，要有積極正確的術后功能鍛煉，可獲得較好的治療效果。

肘關節(jié)脫位；骨折；手法復位；療效觀察

正常肘關節(jié)是由肱尺、肱橈和尺橈上關節(jié)組成的復合關節(jié)。由于肱骨下端內外寬厚，前后扁薄，前后關節(jié)囊相對較為薄弱，在外力的作用下容易導致骨折而出現(xiàn)肘關節(jié)脫位，一般以青壯年為多見。肘關節(jié)脫位的發(fā)生機會僅次于肩關節(jié)脫位，約占四大關節(jié)脫位總數(shù)的50%左右。在臨床實踐中，一般采用手法復位或手術切開復位的方法治療骨折性肘關節(jié)脫位，若治療措施不當，可造成肘關節(jié)僵硬、關節(jié)炎等病變，對患者的生活質量造成不利影響。為探討急診手法復位保守治療骨折性肘關節(jié)脫位的效果，作者分析了近年來北京市順義區(qū)醫(yī)院應用保守方法治療的65例患者的臨床資料，并探討如何獲得較為滿意的療效。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來到北京市順義區(qū)醫(yī)院就診、經(jīng)急診攝患側肘關節(jié)正側位片明確診斷的65例骨折性肘關節(jié)脫位患者為研究對象，患者肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部出現(xiàn)空虛和凹陷樣改變?；颊咧校谢颊?3例，女患者22例；年齡范圍在18～52歲，平均（中位）年齡31歲；從致傷原因看，31例為車禍，22例為墜落傷，12例為跌傷例；從出現(xiàn)部位看，左側29例，右側36例，均為單側外傷；從骨折部位從多到小排列為，尺骨鷹嘴骨折并肘關節(jié)脫位23例，肘關節(jié)脫位并肱骨內髁骨折18例，肘關節(jié)脫位并肱骨髁上骨折9例，肘關節(jié)脫位并橈骨小頭骨折8例，肘關節(jié)脫位并肱骨內上髁骨折7例。

1.2 診斷標準

參考第七版《外科學》教材[1]制定診斷標準：①患者有明確的外傷史；②肘關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限；③體格檢查見肘關節(jié)后骨性標志三點關系失常；④肘關節(jié)正側位X線片證實均為閉合性骨折并肘關節(jié)脫位。

1.3 治療方法

新鮮骨折性肘關節(jié)后脫位的手法復位保守治療：在臂叢神經(jīng)麻醉滿意后，術者一手握住傷肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后進行牽引，助手作反牽引，先糾正側方移位，再繼續(xù)牽引將肘關節(jié)屈曲，同時稍向后推肱骨，復位時可感到響聲；如已經(jīng)復位，關節(jié)活動和骨性標志即恢復正常，如果一人操作，可用膝肘復位法或椅背復位法。復位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90°位，1個月后去除固定，逐漸練習關節(jié)自動活動，預防被動牽拉，以免引起骨化肌炎。

骨折性肘關節(jié)前脫位的手法復位保守治療：在肘關節(jié)高度屈曲位進行手法復位，一助手牽拉上臂，術者握前臂，推前臂向后即可復位。復位后固定于半伸肘位4周，去除固定，逐漸活動關節(jié)，鍛煉關節(jié)功能。

若手法復位失敗者，應行手術切開復位的方法。

1.4 療效判定標準和肘關節(jié)功能評分

療效判定標準：①骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹者，判定為痊愈。②骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形者，判定為好轉。③骨折不愈合或畸形愈合，存在壓痛、叩擊痛者，判定為未愈。

Morrey肘關節(jié)功能評分[2]項目包括疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日常生活等方面，滿分為100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，60分以下為差。

2 結 果

65例患者中，36例經(jīng)手法復位保守治療，均獲得24個月的隨訪，全部達到骨折骨性愈合。其中34例治愈，2例好轉，未見未愈者，總有效率100.00%。Morrey肘關節(jié)功能評分結果為：24例為優(yōu)，11例為良，1例為差，優(yōu)良率為97.22%。

3 討 論

肘關節(jié)是由肱骨滑車與尺骨鷹嘴、肱骨小頭與橈骨小頭所組成的復合關節(jié)，尺骨的橈骨切跡與橈骨小頭所組成的尺橈近側關節(jié)也參與組成。結構性穩(wěn)定系統(tǒng)和動力穩(wěn)定系統(tǒng)為肘關節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)[3]，尺側副韌帶、冠狀突、內髁或內上髁組成內側柱，橈骨頭、肱骨小頭和橈側副韌帶組成外側柱，冠狀突、肱肌、前關節(jié)囊組成前柱，鷹嘴突、三頭肌、后關節(jié)囊組成后柱，這4個柱保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。如有一個柱的結構破壞時，即應該考慮對應部位亦可能受累，如X線顯示橈骨頭骨折時，應考慮尺側副韌帶是否受到損傷。

肘關節(jié)脫位以青壯年多見，多因暴力造成肘關節(jié)囊、韌帶損傷。跌倒時用手撐地，關節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導，使其上端向近側沖擊，并向上后方移位。當傳達暴力使肘關節(jié)過度后伸時，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生一種有力的杠桿作用，使止于喙突上的肱前肌和肘關節(jié)囊前壁撕裂。肱骨下端繼續(xù)前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關節(jié)后脫位。由于暴力方向不同，尺骨鷹嘴除向后移位外，有時還可向內側或外側移位，可合并喙突骨折。肘關節(jié)脫位可合并肱骨內上髁骨折，有時骨折片嵌在關節(jié)內阻礙復位，可有尺神經(jīng)損傷。

骨折性肘關節(jié)脫位的治療目的是通過復位、手術等治療手段，重建肘關節(jié)穩(wěn)定性，恢復肘關節(jié)的正?；顒庸δ堋Ｐ迈r脫位經(jīng)早期正確診斷及適當處理后，不會遺有明顯的功能障礙。如早期未能得到及時正確的處理，則可能導致晚期嚴重的功能障礙。此時無論何種精心治療，都難以恢復正常功能，而僅僅是得到不同程度的功能改善而已。治療時，首先要恢復半月切跡的解剖結構并固定以重建骨穩(wěn)定，繼而恢復肱橈關節(jié)和橈骨頭的解剖結構，最后修復受損韌帶[4]。骨折性肘關節(jié)脫位造成的肘關節(jié)損傷較為復雜，穩(wěn)定結構受損程度較重，部分患者簡單的手法復位不能滿足治療需求，需要進行手術治療。因此，根據(jù)具體骨折類型選擇相應的治療方法。

新鮮肘關節(jié)后脫位手法復位，多用牽引復位法。復位前檢查有無尺神經(jīng)損傷，肘關節(jié)局部浸潤麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉，復位時應先糾正側方移位，有時要先將肘稍過伸牽引，以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引復位，若合并肱骨內上髁骨折，肘關節(jié)復位后，肱骨內上髁多可隨之復位；但有時骨折片嵌入肱尺關節(jié)間隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。具體方法為：術者一手握患者腕部，便傷肢前臂旋后，在肱二頭肌松弛后，沿前臂縱軸作持續(xù)牽引，助手握住患肢上臂作對抗牽引，術者另一手握住肘部，用拇指在肘前方向后推壓肱骨下端，余指在肘后用力向前提拉尺骨鷹嘴，先糾正側方移位，一手合力同時屈曲肘關節(jié)，即可復位。復位過程中感到彈響聲，說明己經(jīng)復位，關節(jié)活動和骨性標志即恢復正常，復查X線片可證實復位。復位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90°位，3～4周后去除固定，逐漸練習關節(jié)自主活動。要防止被動牽拉，以免損傷肌肉及肌腱，造成骨化肌炎的發(fā)生。手法復位失敗超過3周以及合并血管神經(jīng)損傷者，應行手術切開復位。

肘關節(jié)脫位時常見且容易遺漏的合并損傷為：①肘關節(jié)內側或外側副韌帶損傷。這種損傷的主要表現(xiàn)是除脫位外，肘關節(jié)的內外側通常出現(xiàn)瘀血，瘀血的地方通常有壓痛。如果合并內側或外側副韌帶的損傷，需要手術修復斷裂的韌帶。②正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷。主要表現(xiàn)為手部麻木、手指活動受限。如果合并有神經(jīng)損傷，應早期發(fā)現(xiàn)，并服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。同時定期復查，如果3個月神經(jīng)無恢復，需手術進行探查[5,6]。

本文觀察獲得較為滿意的結果。65例患者中，36例經(jīng)手法復位保守治療，隨訪全部達到骨折骨性愈合。其中34例治愈，2例好轉，未見未愈者，總有效率100.00%；Morrey肘關節(jié)功能評分，24例為優(yōu)，11例為良，1例為差，優(yōu)良率為97.22%，說明根據(jù)骨折程度和肘關節(jié)脫位類型選擇合適的治療方法，要有積極正確的術后功能鍛煉，其臨床治療效果一般較好。

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