劉慧霞

（遼寧省凌源市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 凌源 122500）

宮頸癌合并妊娠1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉慧霞

（遼寧省凌源市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 凌源 122500）

目的 探討宮頸癌合并妊娠的診治辦法。方法 回顧性分析我院診治的1例宮頸癌合并妊娠患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 術(shù)后10 d出院，隨訪至今，未見癌轉(zhuǎn)移。結(jié)論 由于本病發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)無特殊性，陰道出血和排液等宮頸癌特異性癥狀也常出現(xiàn)在妊娠期，早、中孕期發(fā)生的宮頸癌容易被誤診，所以，早診斷、早治療是宮頸癌合并妊娠的診治的關(guān)鍵。

宮頸癌合并妊娠；診斷；治療；誤診

宮頸癌合并妊娠的發(fā)生率很低，但隨著近年來宮頸癌發(fā)病逐漸年輕化及生育年齡的推后，宮頸癌已成為妊娠期最常見的惡性腫瘤[1]。宮頸癌合并妊娠的確切定義不統(tǒng)一，多數(shù)研究是指孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，最常見的類型是鱗狀細(xì)胞癌[2]。本文通過回顧性分析我院診治的1例宮頸癌合并妊娠患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討宮頸癌合并妊娠的診治辦法。

1 臨床資料

患者42歲，農(nóng)民。因陰道不規(guī)則流血1年，加重1個(gè)月入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，1年前性生活后陰道點(diǎn)滴流血，或血性白帶，半年前陰道不規(guī)則流血，時(shí)多時(shí)少，無爛肉樣物質(zhì)排出，無正常月經(jīng)周期，近1個(gè)月來，陰道大量流血，2～3倍于月經(jīng)量，2 d前暈厥1次，急入我院。既往體健，足月順娩1子1女，12年前行輸卵管粘賭術(shù)。體格檢查：BP120/80 mm Hg，中年女性，重度貧血貌，神志清，心肺未見異常，宮底臍下2指。婦科檢查：陰道血染，彈性可，黏膜光滑，穹窿部存在，彈性適可。宮頸增粗，直徑約5～6 cm，后唇糜爛，質(zhì)硬，見活動(dòng)性出血，子宮4個(gè)月妊娠大小，形狀規(guī)則，質(zhì)軟。宮旁、骶韌帶、主韌帶柔軟。入院后給予紗布壓迫止血。輔助檢查：血常規(guī)RBC 1.99× 1012/L，Hb 39g/L，WBC 9.0×109/L，PLT 271×109/L。B超示：15周妊娠，胎盤附著于宮頸內(nèi)口處。宮頸活檢病理報(bào)告：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。入院診斷：①15周妊娠，胎盤低置狀態(tài)；②宮頸鱗狀細(xì)胞癌I期；③重度貧血。經(jīng)輸血、對癥支持治療10 d后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，在全麻下行宮體部剖宮取胎術(shù)+廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：浸潤性宮頸癌-中分化鱗狀細(xì)胞癌，宮體、陰道殘端、雙附件、宮旁切緣、盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后分期：子宮頸癌Ib期，術(shù)后10 d出院。隨訪至今，未見癌轉(zhuǎn)移。

2 討 論

宮頸癌合并妊娠是常見的妊娠合并惡性腫瘤之一，有學(xué)者將產(chǎn)后6～12個(gè)月，甚至產(chǎn)后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)的宮頸癌也列為此。Sood等認(rèn)為孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌與非孕期有所不同，建議將其定義為妊娠相關(guān)性宮頸癌，目前這一觀點(diǎn)逐漸被多數(shù)學(xué)者接受[1]。

由于本病發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)無特殊性[3]，陰道出血和排液等宮頸癌特異性癥狀也常出現(xiàn)在妊娠期，早、中孕期發(fā)生的宮頸癌容易被誤診[4]。

2.1 妊娠與子宮頸癌之間有如下相互影響

①妊娠對子宮頸癌的影響：妊娠期血液和淋巴循環(huán)增加，新陳代謝旺盛，有利于癌的擴(kuò)散。與此同時(shí)妊娠期間雌激素水平升高，是促進(jìn)癌發(fā)展的因素之一，分娩時(shí)先露擠壓引起宮頸裂傷，加速癌瘤的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移、預(yù)后不良。但亦有人[3]持不同見解，認(rèn)為妊娠抑制癌生長的作用，臨床觀察證實(shí)子宮頸癌合并妊娠的預(yù)后與非妊娠者近似。②子宮頸癌對妊娠的影響：宮頸癌常因分泌物增多及癌組織阻塞宮頸妨礙懷孕，甚至不育。妊娠后因反復(fù)陰道出血造成繼發(fā)貧血及感染。分娩時(shí)因腫瘤影響胎先露下降及宮頸擴(kuò)張，產(chǎn)后因?qū)m頸撕裂致大出血，發(fā)生休克。

2.2 輔助診斷

妊娠期常因害怕流產(chǎn)而拒絕陰道檢查或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查，常導(dǎo)致延誤診斷[5]。所以，妊娠早期常規(guī)行婦科檢查及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌[6]。宮頸活體組織檢查：妊娠期作活體組織檢查時(shí)取材不要過深過大，以免引起大量出血。更不宜采用宮頸錐切。病理改變：妊娠期宮頸鱗狀上皮及宮頸內(nèi)膜腺體增生，呈乳頭樣改變，或不典型增生，可類似原位癌，產(chǎn)后能恢復(fù)正常，故孕期診斷為原位癌必須特別注意。若產(chǎn)后6～8 d組織學(xué)活檢仍有原位癌存在，應(yīng)按原位癌處理。

2.3 鑒別診斷

妊娠期陰道出血，尚需與流產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤及胎盤早剝鑒別。

2.4 治療[7]

根據(jù)臨床分期、妊娠周數(shù)等決定處理措施。除宮頸原位癌外，原則上不考慮胎兒存活問題。①確診為原位癌，可作經(jīng)腹全子宮切除，保留一側(cè)卵巢。如患者年輕初妊，要求生育，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠，等待產(chǎn)后再處理。或可先吸宮，終止妊娠，術(shù)后進(jìn)行冷凍、激光或腔內(nèi)鐳療，不需作體外照射。原位癌的晚期妊娠，胎兒已有活力，可允許陰道分娩。②妊娠期確診為宮頸浸潤癌，應(yīng)立即終止妊娠，并根據(jù)癌腫期別和妊娠月份，給予相應(yīng)治療。I期合并各期妊娠，均可直接或在剖宮取胎后行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)。Ib、IIa期合并早妊者，可作廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，或先給盆腔外放射，待胎兒自然流產(chǎn)后，再補(bǔ)行腔內(nèi)放射。Ib、IIa期合并中、晚期妊娠者，可在剖宮取胎的同時(shí)行根治手術(shù)；或在取胎后給予常規(guī)腔內(nèi)、外放射治療量。IIb期以上各期合并早妊者，均可先給予體外放療，待胎兒死亡自然流產(chǎn)后加腔內(nèi)放射治療。IIb期以上合并中、晚期妊娠者，應(yīng)在剖宮取胎后給予常規(guī)內(nèi)外放射治療，一般保留子宮，有利于宮腔內(nèi)放射治療。③產(chǎn)褥期宮頸癌處理原則與非孕期同。因癌發(fā)展迅速，易合并感染，預(yù)后較差。主張產(chǎn)后2～3周開始行體外照射，繼以腔內(nèi)鐳療。

本例患者陰道不規(guī)則流血1年，加重1個(gè)月入院，查體：T 36.1 ℃，P 120次/分，BP 120/80 mm Hg，重度貧血貌，神志清，心率120次/分，未聞及雜音，雙肺聽診正常。下腹膨隆，宮底臍下2指。婦科檢查：陰道血染，彈性可，黏膜光滑，穹窿部存在，彈性可。宮頸增粗，直徑約5～6 cm，后唇糜爛，質(zhì)硬，見活動(dòng)性出血，子宮4月妊娠大小，形狀規(guī)則，質(zhì)軟。宮旁、骶韌帶、主韌帶柔軟。入院后給予紗布止血。輔助檢查：輔助檢查：血常規(guī)RBC 1.99×1012/L，Hb 39g/L，WBC 9.0 ×109/L，PLT 271×109/L。B超示：15周妊娠，胎盤附著于宮頸內(nèi)口處。宮頸活檢病理報(bào)告：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。入院診斷：①15周妊娠，胎盤低置狀態(tài)；②重度失血性貧血。入院后立即輸液、輸血糾正貧血，情況好轉(zhuǎn)后，取宮頸活檢，組織送病理。宮頸活檢，組織病理結(jié)果回報(bào)：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。進(jìn)一步確診：①宮頸癌合并妊娠；②重度失血性貧血。對癥支持治療10 d后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，在全麻下行宮體部剖宮取胎術(shù)+廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：浸潤性宮頸高-中分化鱗狀細(xì)胞癌，宮體、陰道殘端、雙附件、宮旁切緣、盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后分期：子宮頸癌Ib期，術(shù)后10 d出院。隨訪至今，未見癌轉(zhuǎn)移。

[1] 李寧,魏玉秀,王燕嬌.宮頸癌合并妊娠的診治進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2011,4(3):277.

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[3] 駱盛瓊.妊娠期相關(guān)性宮頸癌誤診為先兆流產(chǎn) [J].臨床誤診誤治,2009,22(6):58.

[4] 單學(xué)敏,胡君,朱麗榮.宮頸癌合并妊娠2例 [J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,42(2):231.

[5] 劉楠.宮頸癌合并妊娠臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2008, 16(5):76.

[6] 劉軍秀,程揚(yáng),何勉.子宮頸癌合并妊娠的診治及處理[J].新醫(yī)學(xué), 2012,43(10):735.

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R737.33；R714.2

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