朱志芬 李 萍*

（湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)務(wù)部，湖北 十堰 442000）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期他汀類藥物對(duì)血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用

朱志芬 李 萍*

（湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)務(wù)部，湖北 十堰 442000）

CHD（冠心?。┗颊咚劳龊妥≡旱闹饕蚓褪羌毙怨跔顒?dòng)脈綜合征（ACS），對(duì)ACS的生理和病理機(jī)制進(jìn)行深入了解和認(rèn)識(shí)，有利于更新冠心病的治療策略，ACS概念的提出具有重要的臨床意義，能夠?qū)⒐谛牟〉乃屑毙耘R床類型當(dāng)做一個(gè)整體進(jìn)行處理。他汀類藥物能夠通過對(duì)皮內(nèi)細(xì)胞的凋亡抑制、使低密度的脂蛋白氧化阻力增加并使皮源性的一氧化氮的濃度提高，進(jìn)而在ACS早期發(fā)揮重要的抗栓、抗炎、保護(hù)皮內(nèi)功能的作用。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；他汀類；血管內(nèi)皮功能；保護(hù)作用

ACS有著共同的生理和病理基礎(chǔ)，其中常見始動(dòng)因素是AS（動(dòng)脈粥樣硬化）斑塊的潰破和破裂，最終結(jié)果是血管的阻塞。相關(guān)研究證明，ED（內(nèi)皮功能障礙）是ACS發(fā)展的驅(qū)動(dòng)因素之一，ACS炎性反應(yīng)與內(nèi)皮所依賴的血管舒張功能的受損關(guān)系密切。他汀類藥物目前是治療冠心病的最有效的藥物[1]。

1 內(nèi)皮功能障礙在ACS發(fā)病中的作用

近些年的研究表明，炎癥的出現(xiàn)與AS斑塊的破裂和易損以及ACS的發(fā)展關(guān)系密切。CHD發(fā)生發(fā)展的使動(dòng)因素就是炎性介質(zhì)，而斑塊炎癥的真正驅(qū)動(dòng)因素是ED。

1.1 ED引發(fā)的血管炎癥是ACS發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素

正常情況下，EC（內(nèi)皮細(xì)胞）產(chǎn)生的NO除了影響ED外，還具有抗炎、抗栓和保護(hù)血管的作用。TC（高膽固醇）血癥、糖尿病、高血壓等CHD因子會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而使內(nèi)皮表型發(fā)生轉(zhuǎn)變，如前列環(huán)素、NO等的產(chǎn)生減少，ET-1、血管緊張素II等的產(chǎn)生增加，從而削弱內(nèi)皮的防御功能，進(jìn)而激發(fā)血管炎癥。這些ED引發(fā)的血管炎癥是ACS發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素。

1.2 ED能夠促發(fā)血小板的聚集、活化和血栓的形成

正常的EC能夠抵抗血小板的形成，其分泌的前列環(huán)素對(duì)血小板具有高效的抑制作用。內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙時(shí)，分泌的前列環(huán)素和NO減少，導(dǎo)致血栓形成、血管阻塞和血管痙攣的概率大大增加。除此之外，內(nèi)皮功能障礙時(shí)，其纖溶作用、生理抗凝作用等都會(huì)明顯的衰退，這也是血栓加速形成的重要機(jī)制之一。

1.3 ED易損斑塊與ACS

易損斑塊又稱不穩(wěn)定斑塊，是指按照Stary生理病理分期分型中的第二期，包括Ⅴa和Ⅳ型病變。易損斑塊和穩(wěn)定斑塊相比，脂核體積較大，纖維帽比較脆薄，在組織學(xué)上的特征是：巨吞噬細(xì)胞較多、炎性介質(zhì)聚集明顯、EC凋亡、基質(zhì)降解等。易損斑塊容易發(fā)生復(fù)合病變，進(jìn)而向第四期病變發(fā)展。

2 他汀類藥物在ACS早期應(yīng)用的臨床研究

在ACS發(fā)病3～6個(gè)月后，患者開始對(duì)他汀類藥物進(jìn)行使用，4S、LIPID、CARE三項(xiàng)臨床試驗(yàn)均是在這一階段進(jìn)行的。據(jù)研究表明，在ACS早期服用他汀類藥物對(duì)患者的病情具有明顯的改善作用。MIRACL（強(qiáng)化降脂降低心肌缺血）的研究是第一個(gè)對(duì)他汀類藥物應(yīng)用于早期ACS的臨床試驗(yàn)，將3083例非Q波心肌梗死或UA患者隨機(jī)分為兩組，在入院24～96 h后服用安慰劑或者80 mg/d阿托伐他汀，15周后，服用阿托伐他汀組的危險(xiǎn)比服用安慰劑組的危險(xiǎn)下降了16%，P=0.048。

3 他汀類藥物對(duì)早期ACS患者血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用

大量研究表明，ACS患者的冠狀動(dòng)脈存在明顯的內(nèi)皮功能障礙，服用他汀類藥物能夠在短期內(nèi)改善患者的癥狀。臨床研究表明：辛伐他汀對(duì)高TC血癥患者和血脂正常者的內(nèi)皮功能有明顯的改善作用。將ACS患者70例進(jìn)行隨機(jī)分配，使用常規(guī)治療法的患者32例，剩余的38組使用普伐他汀治療，治療6周后，對(duì)兩組患者的ET-1、血漿PAI-1、FMD（肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)舒張反應(yīng)）水平變化進(jìn)行觀察分析。結(jié)果顯示，VEDR值在常規(guī)治療組治療前后差異不大：[（5.25±0.77）%與（4.93±0.86）%，P＜0.05]，但是，VEDR值在普伐他汀治療組治療前后差異顯著：[（6.29±0.94）%與（4.91加減0.81）%，P＜0.05]。普伐他汀治療組患者的PAI-1、血漿、ET-1等指標(biāo)在治療后也有明顯的降低。采用單盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照法，將ACS患者60例在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分配，分為三組：阿托伐他汀組l0 mg/d（n=20）、安慰劑組（n=20）、阿托伐他汀組20 mg/d（n= 20），這三組的在基本資料上都具有可比性。用藥8周后，分別對(duì)三組患者進(jìn)行肱動(dòng)脈FMD及脂質(zhì)水平檢測(cè)。結(jié)果顯示：阿托伐他汀組經(jīng)治療改善了肱動(dòng)脈FMD，l0 mg/d組由（4.93±0.5）%增加至（6.5±0.6）%，20 mg/d組由（4.85 ±0.81）%增至（7.2±0.79）%，安慰劑組的相關(guān)數(shù)據(jù)未觀察到變化。這些結(jié)果證實(shí)了他汀類藥物對(duì)ACS早期癥狀具有比較好的療效，使用阿托伐他汀能夠?qū)EDR進(jìn)行改善，有劑量的依賴性。

4 他汀類藥物對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)機(jī)制

4.1 他汀類藥物能夠改善血管的舒張功能

他汀類藥物的這一功能并不完全依賴于它自身的降脂作用，臨床研究表明，他汀類藥物能夠?qū)C中皮內(nèi)型eNOS（一氧化氮合酶）的活性和表達(dá)進(jìn)行上調(diào)，從而增加NO的合成；還能抑制EC中生產(chǎn)超氧陰離子，從而使NO的滅活減少，這些都是他汀類藥物能夠改善VEDR的原因[2]。

4.2 他汀類藥物能夠?qū)p傷的內(nèi)皮進(jìn)行修復(fù)并加速其再生

血栓容易形成是因?yàn)檠茉诒荒撤N損傷因素侵蝕以后，其完整性遭到了破壞。因此，迅速再生血管內(nèi)皮對(duì)于血管功能的維持十分重要。阿托伐他汀能夠增加血液中的內(nèi)皮源祖細(xì)胞并對(duì)其的分化功能進(jìn)行強(qiáng)化；辛伐他汀能夠促進(jìn)損傷球囊的修復(fù)和再生。進(jìn)一步的研究表明，他汀類藥物還能夠增加內(nèi)皮源祖細(xì)胞的數(shù)量，這些都是他汀類藥物治療ACS的重要原因。

5 小 結(jié)

ACS患者存在著顯著的凝血纖溶異常、冠狀動(dòng)脈ED等病理過程，在ACS早期對(duì)患者使用他汀類藥物能夠起到相當(dāng)明顯的治療作用，迅速改善血管的內(nèi)皮功能，從而達(dá)到降低發(fā)病率和病死率的目的。

[1] 王改玲,肖傳實(shí),丘齡.不同劑量阿托伐他汀對(duì)內(nèi)皮前體細(xì)胞的動(dòng)員[J].國際心血管病雜志,2008,33(1):56-59.

[2] 楊長(zhǎng)衛(wèi),郭飛,孟兆兵.急性冠脈綜合征早期他汀類藥物對(duì)血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2008,2(1):24-28.

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*通訊作者：E-mail:guoguolichen@sina.com